Примеры формулировки диагноза. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие рецидивирующего

язвенного кровотечения. Средней степени тяжести.

2. Хроническая пострезекционная железодефицитная анемия легкой степени.

Дифференциальную диагностику при железодефицитных анемиях проводят с анемиями

другой природы. Как правило, при адекватном обследовании диагноз не вызывает затруднений.

Основной принцип лечения состоит в возмещении дефицита железа. Его стали прописывать

больным с анемиями, начиная с XVII века с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о роли железа в

патогенезе малокровия. Однако, прежде всего, необходимо установить причину железодефицитной анемии.

Принципы лечения железодефицитной анемии состоят в следующем:

1. Коррекция причин (заболевания), лежащих в основе дефицита железа.

2. Диета больных должна включать больше мясных продуктов. Употребление печени не имеет

преимуществ перед употреблением мяса, так как железо печени (в составе ферритина и гемосидерина)

хуже всасывается. Не оправдано большое назначение яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов

растительного происхождения, так как усвоение железа из них ограничено (из мяса всасывается 22%

железа; из фруктов - 3% железа). Одной диетой вылечить железодефицитную анемию нельзя, поскольку

всасывается 2-2,5 мг/сутки, а нужно 100-300 мг двухвалентного железа.

3. Использование только препаратов железа (витамины Bi2, Вб, В2 не показаны).

4. Предпочитать прием препаратов железа внутрь. Парентеральное введение ограничить

абсолютными показаниями.

5. Назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа (100-300

мг/в сутки) длительностью 1,5-2 месяца.

6. Противорецидивная терапия (от 3 до 5-6 месяцев в дозе 50-100 мг/сутки) для восполнения

запасов железа.

7. Профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.

8. Назначение препаратов железа одновременно с веществами, усиливающими всасывание

железа - аскорбиновая кислота; органические кислоты (лимонная, яблочная, винная); животные белки

(мясо и рыба; алкоголь).

9. Избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов,

уменьшающих всасывание железа. Тормозят всасывание железа растительные волокна, отруби, танины (не

следует употреблять много крепкого чая), оксалаты, фосфаты, соли кальция, молоко, антибиотики,

антациды.

10. Не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний, так как железо из гема плохо

утилизируется, и оно переходит в ге-мосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к

торможению активности костного мозга.

Итак, для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты

следует назначать внутрь.

Имеется широкий выбор пероральных препаратов железа, различающихся количеством

содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных

компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами

(таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью.

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в

виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии железодефицитной анемии может

быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при

развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет

25-30% (при нормальных запасах железа всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг

двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание

железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а

максимальная -300 мг двухвалентного железа в сутки. С учетом этого при выборе лекарственного

препарата железа следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным

образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например,

при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество

принимаемых таблеток должно быть не менее 8-10 в сутки, в то время как препараты с высоким

содержанием двухвалентного железа (Сорбифер дурулес, «Egis») можно принимать в количестве 1-2

105

таблетки в сутки. С помощью современной технологии в настоящее время выпускаются препараты с

замедленным высвобождением из них железа, благодаря наличию инертных субстанций, из которых через

мелкие поры постепенно поступает железо. К таким препаратам относятся ферроградумент, сорбифер-

дурулес. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со

стороны желудочно-кишечного тракта.

Эффект от терапии препаратами железа отмечается через 3-4 недели от начала лечения. Прежде

всего, уменьшается мышечная слабость - в результате активации дыхательных ферментов, что может

наступить уже к 3-6 дню. На 8-12 день в крови появляется ретикулоцитоз. Это объясняется тем, что

препараты железа усиливают костномозговую продукцию эритроцитов. Нарастание количества

эритроцитов и гемоглобина начинается через 2-3 недели терапии. Нормализация уровня гемоглобина в

среднем, происходит через 1-1,5 месяца.

Среди побочных проявлений наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический

вкус во рту, запоры, реже - поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в

кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. Диспептические

расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы.

Причины неэффективности терапии пероральными препаратами железа:

- отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и

ошибочное назначение препаратов);

- недостаточная дозировка (недоучет количества двухвалентного железа в препарате);

- недостаточная длительность лечения;

- нарушение всасывания препарата у больных с соответствующей патологией;

- одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;

- продолжающиеся хронические (не выявленные) кровопотери, чаще из ЖКТ;

- сочетание железодефицитной анемии с другими анемическими синдромами (В12-

дефицитной, фолиеводефицитной).

Показания к парентеральному назначению препаратов железа:

- нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром нарушенного

всасывания, резекция тонкого кишечника или желудка по Бильрот П);

- обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

- непереносимость препаратов для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение

лечения;

- необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных

железодефицитной анемией, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и

др.).

В отличие от препаратов железа для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда

находится в трехвалентной форме.

Общая ориентировочная доза препаратов железа для внутримышечного введения, необходимая

для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:

При расчете необходимого количества ампул феррум-ЛЕК для внутривенного введения можно

также пользоваться приведенной формулой. При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во 2-й день - 1

ампулу (5 мл), в 3-й день - 2 ампулы. В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения

необходимой рассчитанной общей дозы.

На фоне парентерального лечения, особенно при внутривенном применении, нередко

возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока, возможно

развитие флебитов. При внутримышечном введении могут возникать потемнение кожи в местах инъекций,

инфильтраты, абсцессы. Если препарат для парентерального введения назначают больным гипохромной

анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений

из-за "перегрузки" железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием

гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении препаратов железа внутрь никогда не

наблюдается возникновение гемосидероза.

Лечение больных железодефицитной анемией имеет свои особенности в зависимости от

конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного

106

заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического

синдрома, дефицита железа, переносимости препаратов.

Железодефщитная анемия у девушек-подростков является чаще всего следствием

недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом

имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением

менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико-гематологических признаков

железодефицитной анемии. Таким больным показана терапия пероральными препаратами. Целесообразно

использование препаратов, содержащих различные витамины (фенюльс, иррадиан), так как в период

интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А, В, С. После восстановления

показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения,

особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери

(носовые, дешевые).

Железодефщитная анемия у беременных является самым частым патогенетическим вариантом

анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего железодефицитная анемия диагностируется во

П-Ш триместре и требует коррекции лекарственными средствами. Целесообразно назначать препараты,

содержащие аскорбиновую кислоту, при этом ее содержание должно превышать в 2-5 раз количество

железа в препарате. С учетом этого оптимальным препаратам можно считать Сорбифер дурулес, «Egis».

Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами железодефицитной анемии

могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспепти-

ческих расстройств, к которым и без того склонны беременные. Лечение при верификации

железодефицитной анемии у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет

принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для

профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении 11-ГП триместров беременности и

первые полгода лактации должны получать препараты железа в дозе 50 мг/сутки.

Железодефщитная анемия у женщин, страдающих менорра-гиями, независимо от причины

меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости

воздействия на соответствующий фактор, требует длительной терапии пероральными препаратами железа.

Доза, режим дозирования и конкретный препарат подбираются индивидуально. При выраженной анемии с

клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием

двухвалентного железа, что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита

железа, а с другой - облегчает и делает более удобным прием лекарств (1-2 раза в сутки). После

нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию 5-7 дней после

окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина

возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся

у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива железодефицитной анемии.

Профилактика направлена на своевременное выявление заболеваний, приводящих к развитию

железодефицитной анемии, и устранение ее возможных причин. Кроме того целесообразного

профилактическое назначение препаратов железа пациентам группы риска (беременные, доноры, девушки-

подростки).

Острые лейкозы

Острые лейкозы — клоповая злокачественная опухоль кроветворной ткани, первично

поражающая костный мозг, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные властные

клетки, соответствующие родоначалъным элементам одного из ростков кроветворения.

Острый лейкоз - заболевание, относящееся к гемобластозам. Гемобластозами называют группу

опухолей, возникших из кроветворных клеток. Все гемобластозы делятся на две группы: формы с

первичным поражением костного мозга - лейкозы и формы с первичным опухолевым ростом вне костного

мозга - гематосаркомы.

Лейкозы делятся на острые и хронические. Если субстратом опухоли являются молодые

(бластные) клетки, то данные формы обозначаются как острые лейкозы. При хронических лейкозах

основным клеточным субстратом являются созревающие и зрелые клетки.

Острый лейкоз - довольно редкое заболевание, составляющее лишь 3% от всех

злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острым лейкозом - в среднем 5 случаев на 100 000

населения в год, причем 75% всех случаев диагностируется у взрослых. Мужчины болеют чаще, чем

женщины. При этом всеми исследователями отмечается 2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет.

107

В прошлом лейкоз нередко называли лейкемией (белокровие) по одному важному, но не

обязательному признаку - появление в крови большого количества опухолевых лейкоцитов. Однако

употребление термина «лейкемия» не целесообразно. Во-первых, к лейкозам относятся опухоли, состоящие

не только из лейкоцитов, но и из эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Во-вторых, само по себе появление в

крови избытка лейкоцитов при лейкозе необязательно, так как имеются формы с нормальным и низким

содержанием лейкоцитов в периферической крови (так называемые леикемическии и алейкемический

вариант).

Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русским и немецким врачами К. Славянским

(1867) и Е. Freidveich (1857); авторами было описано быстрое прогрессирование лейкозного процесса.

Однако они трактовали быстрый исход заболевания как тяжелую острую форму хронического лейкоза,

поскольку в прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни.

Лишь в 1889 г. острый лейкоз был признан самостоятельной нозологической формой. Морфологическая

характеристика острых лейкозов появилась в 1900 г., когда Naegeli описал миелобласт. В дальнейшем в

соответствии с развитием морфологических методов исследования термины «острый» и «хронический»

лейкоз стали отражать не временные, а цитоморфологические различия.

Этиология лейкозов окончательно не выяснена. Поэтому вопрос о причине их возникновения

сводится с одной стороны к определению приобретенных или наследственных условий, способствующих

появлению опухоли, а с другой к выяснению непосредственного события, предшествующего и

запускающего одну клетку в безграничную пролиферацию.

В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается воздействие

ионизирующей радиации. Например, доказано увеличение числа острых лейкозов после атомного взрыва в

Японии. Частота заболеваемости была пропорциональна дозе облучения. Латентный период продолжался

5-10 лет у детей и 10-15 лет у взрослых. Не вызывает сомнения развитие так называемых вторичных

лейкозов после лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза, солидных опухолей. В настоящее время

доказана возможность прямого радиационного повреждения хромосом в развитие опухоли, так как клетки,

составляющие субстрат опухоли, имеют специфические радиационные повреждения. Канцерогенным

является порог 20 бэр.

Вторым фактором, способствующим развитию острого лейкоза, являются химические

мутагены. Контакты с органическими растворителями, лаками, красками, бензолом, пестицидами,

загрязнение воздуха полициклическими углеводородами способствуют развитию острого лейкоза. Ряд

авторов указывают на причастность к развитию лейкоза некоторых лекарственных препаратов (бутадион,

левомицетин, аминохинолиновые препараты, цитостатики - гидро-ксимочевина, азатиоприн, метотрексат).

Значению вирусов в возникновении лейкозов посвящена обширная литература. Для

большинства экспериментальных лейкозов птиц, грызунов, некоторых млекопитающих вирусная этиология

доказана путем выделения вируса и воспроизведение с его помощью заболевания у здоровых особей. Так

был выделен вирус Гросса мышей, вирус Рауса кур, которые способны вызывать опухолевый процесс и у

обезьян. Однако эпидемиологических доказательств прямого вирусного переноса лейкоза от больного к

здоровому пациенту не получено. Можно с большей долей вероятности говорить о роли вируса

Эпштейна—Барра в развитии лимфомы Беркитта.

Определенная роль в развитие лейкозов принадлежит наследственности. В семьях лиц,

больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышается почти в 3—4 раза. При наличии острого

лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Особый

интерес представляют наследственные заболевания с дефектами хромосом (болезнь Дауна, синдром

Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера) или с их повышенной ломкостью (синдром Фанкони). Таким

образом, к острому лейкозу ведут наследственные болезни, сопровождающиеся нестабильностью генотипа.

При болезни Дауна вероятность развития лейкоза возрастает в 10-20 раз.

В настоящее время общепринятой является клоповая теория патогенеза лейкозов, которая

представляется следующим образом: один из лейкозогенных агентов (вирус, ионизирующая радиация и

др.), при условии наследственной нестабильности генетического аппарата, вызывает мутацию

гемопозтической клетки 1, 2 или 3 класса, возможно стволовой клетки. Возникший патологический клон

еще не в полной мере отошел от нормальных, он сохраняет способность к дифференцировке. Генетическая

нестабильность его приводит к повторным мутациям (возможно на уровни предшественников 2—3

классов), в результате которых клетки патологического клона теряют способность к дифференцировке и

выполнению своих нормальных функций. Таким образом, лейкозные клетки представляют собой клон -

потомство одной мутированной клетки. Одна мутированная клетка дает после деления огромное

количество клеток (за 3 месяца 1012 клеток - массой 1 кг), и только тогда начинаются клинические

проявления болезни.

Отличия лейкозной клеточной популяции от нормальной:

108

- в лейкозной популяции нарушаются соотношения между процессами пролиферации и

дифференцировки вследствие блокады дифференцировки. В нормальных гранулоцитах заложена

«суицидальная программа» (деление, созревание, выход в ткани с реализацией присущих им функций и

гибель). Лейкозные клетки не имеют таких «обязанностей»;

- лейкозная клетка, утратившая способность к дифференцировке, сохраняет способность

только к неконтролируемому делению. Опухолевая масса растет в геометрической прогрессии;

- увеличение продолжительности жизни лейкозных клеток;

- лейкозные клетки способны избыточно вырабатывать коло-ние-стимулирующий фактор,

сильнее действующий на лейкозные клетки, чем на нормальные клетки предшественники гемопоэза;

- опухолевые клетки тормозят нормальный гемопоэз. Одни исследователи предполагают

механическое вытеснение леикозными клетками нормальных (проблема «занятого места»), другие считают,

что имеется конкуренции за питание нормальной и патологической групп клеток;

- лейкозные клетки обладают способностью расти вне органов кроветворения: в коже, почках,

мозговых оболочках - метастазиро-вать. Появление метастазов отражает возникновение нового

адаптированного к данной ткани субклона;

- в лейкозном клоне обнаруживают наличие двух клеточных популяций - пролиферирующей и

непролиферирующей. Численность последней составляет 78-90% от всей массы лейкозных клеток. Рост

патологической ткани — это результат взаимодействия двух указанных компонентов. В митотическом

цикле участвует лишь небольшая часть лейкозных клеток — пролиферирующая субпопуляция (фракция

роста). Величина и состав ее постоянно меняется: часть клеток выходит из клеточного цикла и переходит в

не-пролиферирующию субстанцию. Наличие тесной взаимосвязи между субпопуляциями ведет к

возможности самообновления.

В настоящее время изучается роль апоптоза в патогенезе лейкозов. Термин «апоптоз» (от

греческого «опадание листьев») был введен в 1972 г. J.F.R.Kerr для обозначения своеобразного механизма

и морфологии гибели клеток, отличного от некроза. При некрозе клетка разбухает, ее мембрана

разрушается, лизосомальные ферменты выходят наружу, развивается воспаление. При апоптозе клетка

сморщивается, хроматин конденсируется и фрагментируется, образуя апоптотические тельца. При этом

цитоплазматическая мембрана клеток претерпевает специфические изменения, и макрофаги распознают

апоптотическую клетку, при этом остатки клетки фагоцитируются без воспалительной реакции.

Существует система генов, «отправляющих» клетку в апоптоз, и система генов,

препятствующих этому процессу. К первым относится ген р53. Его нормальный тип обеспечивает апоптоз

клеток, подвергшихся действию ионизирующей радиации, цитостатиков. Возникновение резистентности к

цитостатической терапии сопровождается появлением клеток с мутантным типом гена р53. Ген bcl~2

подавляет апоптоз, вызванный действием ионизирующей радиации, цитостатиков, обеспечивает

выживание клеток в отсутствие ростовых факторов, не снижая митотической активности. Участие

механизма апоптоза в онкогенезе может реализовываться как по линии блокады клеточной гибели и

придания мутировавшим клеткам «бессмертия», так и по линии нарастания степени злокачественности за

счет появления новых мутантных субклонов, которые в обычных условиях должны отправляться в апоптоз.

Первый вариант может быть реализован геном bcl-2, второй - мутацией гена Р53.

Морфологически лейкемическая инфильтрация в органах и тканях вследствие

метастазирования опухоли проявляется увеличением селезенки (спленомегалией), печени

(гепатомегалией), лимфоузлов (лимфоаденопатией), поражением мозговых оболочек (нейролейкозом).

Согласно МКБ-10 лейкозы классифицируются в рубриках С81 — С96 (злокачественные

новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей).

С91 — Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз).

С91.0 — Острый лимфобластный лейкоз.

С92 — Миелоидный лейкоз (миелолейкоз).

С92.0 — Острый миелоидный лейкоз.

109

С92.4 — Острый промиелоцитарный лейкоз.

С92.5 — Острый миеломоноцитарный лейкоз.

С93 — Моноцитарный лейкоз.

С93.0 — Острый моноцитарный лейкоз.

С94 — Другой лейкоз уточненного клеточного типа.

С94.0 — Острая эритремия и эритролейкоз.

С94.2 — Острый мегакариобластный лейкоз.

С94.4 — Острый панмиелоз. С95 — Лейкоз неуточненного клеточного типа.

С95.0 — Острый лейкоз неуточненного клеточного типа.

В 1975 г гематологами Франции, США и Британии (FAB) была создана классификация