Общие вопросы судебно-медицинской травматологии

Повреждением, или травмой называется всякое нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды, превосходящих по силе сопротивляемость организма.

Выделяют такие группы внешних травматических воздействий:

ü физические – механическая травма от действия тупых, острых предметов, огнестрельных снарядов, сдавления тела или его частей, закрытия дыхательных путей (механическая асфиксия); термическая травма; электрическая травма; лучевая травма; барометрическая травма и др.;

ü химические – химические ожоги, отравления и интоксикации.

ü биологические – инфекционные, бактериальные токсины (при их искусственном введении); голод, жажда;

ü психологические – психическая травма вследствие страха, перепуга, сильного душевного волнения.

В основу классификаций телесных повреждений могут положены:

ü происхождение (т.е. в зависимости от вида действующего фактора);

ü характер (нозологическая форма);

ü степень тяжести.

Важно отметить, что в судебной медицине травма может быть преимущественно анатомической (рана, ожог, отморожение) или функциональной (шок, боль, реактивный психоз). Понятно, что большинство повреждений (практически все) сочетают в себе проявления функциональной и анатомической травмы с различным удельным весом той или иной составляющей.

Особенностью описания телесных повреждений в судебной медицине является их особая подробность, тщательность, терминологическое единообразие и общепринятая последовательность, о чем боле подробно будет сообщено ниже.

Наиболее часто в судебной медицине травма, вызывающая расстройство здоровья или смерть, причиняется механическим фактором:

ü тупым предметом;

ü острым предметом;

ü огнестрельным снарядом.

Понятия „тупой предмет”, „острый предмет”, которые широко используются в судебно-медицинской экспертной практике, являются скорее рабочими терминами, чем дефинициями. В судебно-медицинском аспекте следует говорить не об „остром” или „тупом” предмете, а о свойствах контактирующей с телом человека или искусственным покровом его (одеждой) поверхности твердого предмета. Понятно, что, в отличие от юридического определения предмета (режущий, колющий, тупой и т.п.), в медико-криминалистическом понимании один и тот же предмет может обладать различными повреждающими свойствами в зависимости от того, какая поверхность его принимала участие в образовании повреждения, какие механизмы повреждения при этом реализовывались. (Скажем, нож может быть использован как режущий, колюще-режущий, рубящий или тупой предмет). Таким образом, понятия „тупой” и „острый” являются аксиоматически-априорными и не подлежат точному научному определению. Если поверхность, контактируя с телом человека, способна рассекать, расслаивать ткани в минимально ограниченной зоне непосредственного контакта вершины или ребра клиновидного образования (которые для оружия и орудия имеют специфические названия „острие” и „лезвие” соответственно), то говорят об „остром” предмете. В ином случае, когда контактирующая поверхность имеет площадь такого размера, при которой отсутствуют физические условия для рассекания тканей, и повреждение возникает вследствие реализации других механизмов – преимущественно растяжения и давления в зоне контакта (прямые повреждения), так и в зонах, которые непосредственно не вступают в контакт с предметом (косвенные повреждения), считают, что имело место действие „тупого” предмета.

В основу классификации тупых предметов обычно положена геометрическая характеристика их контактирующих поверхностей. Соответственно предложено различать такие виды тупых предметов:

Ø с плоской преобладающей поверхностью (плита, поверхность стола, пол и т.п.);

Ø с плоской ограниченной поверхностью (молоток, обух топора);

Ø со сферической поверхностью (гантель, гиря);

Ø с цилиндрической поверхностью (палка, водопроводная труба);

Ø с трехгранным углом (угол стола);

Ø с ребром или двугранным углом (край кирпича, край поверхности молотка).

Тупые предметы причиняют повреждения такого характера:

Ø ссадины;

Ø кровоподтеки;

Ø раны;

Ø переломы;

Ø повреждения внутренних органов (сотрясения, ушибы, кровоизлияния под висцеральные оболочки, разрывы оболочек и ткани, размозжение, разрушение, надрывы и отрывы фиксирующих связок и анатомических образований и др.)

Выделяют четыре вида механизма действия тупых предметов:

Ø удар (соударение) – кратковременное столкновение тупого предмета, движущегося под прямым или близким к нему углом с другим предметом;

Ø сдавление – силы тупых предметов направлены навстречу друг другу на протяжении определенного времени;

Ø растяжение – силы травмирующих предметов направлены в противоположных направлениях;

Ø трение – возникает в случае скольжения тела по предмету или во время движения тупого предмета под углом к участку тела.

При действии твердого тупого предмета на тело человека могут возникать разнообразные по характеру повреждения. Наиболее часто возникают ссадины, кровоподтёки, ушибленные раны.

Ссадина — нарушение целости поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или эпителия слизистой оболочки, вызванное действием механического фактора. Ссадина не проникает через всю толщу кожи, являясь поверхностным повреждением. Ссадины линейной формы называются царапинами. Поверхность ссадины, вначале влажная, через некоторое время покрывается корочкой свернувшейся плазмы с примесью форменных элементов крови. Корочка по мере эпителизации ссадины отпадает. На месте ссадины некоторое время сохраняется пигментация кожи. При заживлении ссадины различают четыре периода:

1. Непосредственно после травмы – мало заметный дефект на поверхности кожи с обрывками эпидермиса на его поверхности или по краям.

2. Через несколько десятков минут поверхность ссадины («дно») увлажняется, становится блестящей, приобретает розовую окраску.

3. Через несколько часов дно ссадины подсыхает, образуя корочку желтовато-бурого цвета, лежащую ниже уровня окружающей неповрежденной кожи.

4. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, темнеет, становится красновато-коричневой.

5. Со вторых суток корочка начинает возвышаться над окружающей кожей, становится коричневой.

6. С третьих-четвертых суток края корочки начинают отставать от дна.

7. На четвертый-восьмой день корочка отпадает, обнажая поверхность розовую поверхность молодого эпидермиса, легко собирающуюся при сдавлении кожи в мелкие поверхностные морщинки.

1. От момента образования ссадины до появления корочки, когда дно осадненного участка ниже уровня неповрежденной кожи. Этот период продолжается примерно 12 часов после повреждения.

2. Дно подсохшей ссадины начинает как бы расти и сравнивается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше. Этот период продолжается в среднем от 12 до 24 часов, иногда до 48 часов от момента травмы.

3. Стадия эпителизации, начинающаяся на 4—5-й день и заканчивающаяся отпадением корочки к 7-12-у дню.

4. Стадия заживления характеризуется постепенным исчезновением следов, остающихся на месте отпавшей корочки, и заканчивается на 7-15-й день после травмы.

Приведенные выше данные показывают значительную вариабельность сроков заживления ссадин, что зависит от возраста, состояния здоровья организма, локализации, величины и ряда других факторов. Заключение о происхождении ссадины от определенного предмета можно сделать лишь в том случае, когда ее размеры и форма отражают особенности повреждающего предмета или на поверхности ссадины остаются частички предмета.

Судебно-медицинское значение ссадин заключается в том, что они:

ü всегда указывают на место контакта с твердым предметом (приложения силы) и иногда являются единственным внешним знаком насилия;

ü особенности заживления ссадин позволяют высказать предположение о давности травмы;

ü обнаружение на поверхности ссадин каких-либо частиц (песчинок, мелкого угля, шлака и т.д.) имеет значение для установления источника повреждения;

ü локализация ссадин имеет значение при определении характера происшествия (например, полулунные ссадины на шее свидетельствуют о сдавлении ее руками, ссадины в области половых органов и на внутренней поверхности бедер могут указывать на попытку изнасилования и т.д.);

ü по расположению чешуек рогового слоя, направлению царапин можно установить направление движения травмирующего предмета;

ü некоторые свойства ссадины (наличие корочки, подлежащих кровоизлияний, воспалительных явлений) – признаки ее прижизненности;

ü по степени тяжести ссадины обычно относят к легким телесным повреждениям, но под ними могут находиться и значительные повреждения: переломы костей, разрывы внутренних органов, гематомы и др.

Кровоподтек образуется вследствие разрывов сосудов в месте удара или сдавления с последующим кровоизлиянием в подкожную клетчатку или глубжележащие ткани. Излившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее

С течением времени цвет кровоподтека, вследствие трансформаций гемоглобина, изменяется от сине-багрового, синего, бурого до зеленоватого и желтого. Чаще всего первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1-2 дня переходит в синий, на 3-6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели становится желтым, затем кровоподтек исчезает. (Кровоподтеки на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках губ, шее не меняют своего первоначального цвета, лишь постепенно бледнеют вплоть до исчезновения).

Интенсивность рассасывания кровоподтека зависит как от реактивности организма, так и от многих других причин (величины, глубины, локализации и т.д.), поэтому давность образования кровоподтека можно определить только приблизительно.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается в том, что они:

ü в большинстве случаев указывают на место контакта с травмирующей поверхностью (в ряде случаев локализация кровоподтека не соответствует месту контакта вследствие стекания крови вниз по подкожной клетчатке, вдоль фасций, мышц, костей);

ü иногда форма и локализация кровоподтеков указывают на характер насилия: несколько округлых, небольшого диаметра (1,5-2 см), расположенных по одной линии, отстоящих друг от друга на определенном расстоянии кровоподтеков, возникают от сдавления участка тела пальцами рук; обнаружение горизонтально ориентированных кровоподтеков на голенях или бедрах позволяет заподозрить удар частями движущейся автомашины, в частности, «бампер-удар»;

ü форма кровоподтека иногда отражает форму контактировавшего предмета;

ü цвет кровоподтека может ориентировочно свидетельствовать о давности его возникновения; во избежание субъективного подхода к оценке цвета, обусловленного индивидуальными особенностями цветовосприятия экспертом, в последнее время предлагают определять цвет кровоподтека по эталонным образцам шкалы цветов – установлено (Моканюк А.И., 1997), что цвет кровоподтека может соответствовать красному, фиолетовому, сине-фиолетовому, фиолетово-красному, пурпурному, красно-фиолетовому, желто-зеленому, желтому образцам;

ЗАМЕЧАНИЕ: Не следует кровоподтеки называть гематомами, поскольку гематома – это, в отличие от кровоподтека, не пропитывание, а ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости.

Ушибленная рана – повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек, обычно проникающее в глубжележащие ткани.

Ушибленные раны характеризуются такими признаками:

ü локализуются в участках тела, где под кожей находятся костные образования (волосистая часть головы, надбровные дуги, спинка носа, слизистая оболочка губ, локоть, колено, передняя поверхность голени т.п.);

ü имеют разнообразную, часто неопределенную форму;

ü края раны осаднены, кровоподтечны, размозжены, отслоены от подлежащих тканей, с многочисленными мелкими мелколоскутными надрывами,

ü в глубине раны при разведении ее краев между стенками усматриваются волосяные мостики, вывихнутые луковицы волос, тканевые перемычки;

ü стенки и дно бугристые, шероховатые;

ü часто сопровождаются переломами подлежащих костей.

Судебно-медицинское значение ушибленных ран заключается в том, что они:

ü указывают на место приложения травмирующей силы;

ü иногда дают возможность установить свойства ранящего предмета;

ü по свойствам ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возможности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы.

При относительно небольшой силе контакта с твердой тупой поверхностью возникает ушиб мягких тканей – закрытое механическое повреждение тканей без заметного их анатомического нарушения, иногда в первые дни оно манифестируется травматическим отеком тканей («припухлостью»).

Переломы костей – нарушение целости всей толщи костей скелета, часто сопровождаются повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями, разрывами мышц и сосудов.

Некоторые переломы (например, костей носа, пальцев рук, костей предплечья и голени) возникают при относительно небольшом насилии и могут быть причинены силой человека. Другие (например, костей таза, бедра, грудного отдела позвоночника у взрослых людей) возможны лишь от воздействия значительной силы, обычно превышающей силу человека.

При описании переломов костей, кроме общих признаков повреждений, должны быть отмечены также следующие:

ü наименование сломанных костей;

ü локализация перелома;

ü характер стояния отломков;

ü распределение трещин;

ü линии переломов, их рисунок;

ü нахождение осколков, их количество, форма, величина;

ü повреждения мягких тканей в области перелома;

ü кровоизлияние в области перелома;

ü инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т.д.).

Действие тупых твердых предметов может приводить к разрывам и отрывам внутренних органов, отделению или размозжению частей тела Чаще они возникают при транспортных травмах, падениях с высоты. Их морфологическая характеристика и судебно-медицинское значение определяется механизмом и обстоятельствами образования, локализации, обширностью и оцениваются обычно в контексте политравмы. Возможности определения свойств тупого предмета и механизма его действия на основании изучения особенностей повреждений представляет собой одну из наиболее сложных проблем современной судебной медицины как науки и судебно-медицинской экспертизы как практики.

Особенности повреждения тканей лица обусловлены тем, что выраженность рыхлой подкожной клетчатки здесь способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ, и перемещению кровоподтека с места первичного воздействия. Характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход , а, следовательно, и судебно-медицинская оценка зависят не только от характера травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, более богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, обеспечивающей хорошие репаративные возможности. Высокая эластичность кожи лица способствует сохранениюее целостипри значительных повреждениях подлежащих тканей и возникновении обширных крвоподтеков.

Переломы челюстно-лицевых костей нередко сопровождаются повреждениями мягких тканей полости рта со всеми вытекающими последствиями: нарушениями функции дыхания, глотания, физиологической очистки рта. Кости лицевого скелета связны с мозговым черепом, поэтому в некоторых случаях челюстно-лицевые травмы сочетаются с повреждениями оболочек и ыещества головного мозга.

Переломы костей носа наблюдаются при механических повреждениях тупыми предметами, падении с высоты или транспортной травме. Диагностика неосложненных переломов костей носа у живых лиц требует обязательного рентгенологического обследования (рентгенография в боковой, передней и аксиальной проекциях).

Из повреждений зубов чаще отмечаются переломы верхних центральных резцов. Выделяют такие группы повреждения зубов:

ü повреждения десен;

ü вывих зуба (в т.ч. неполный и вколоченный);

ü перелом зуба (коронки без раскрытия пульпы, коронки с раскрытием пульпы, шейки, корня);

ü травматичесое удаление зуба.

К повреждениям десен относят:

ü ссадины;

ü кровоподтеки,

ü раны мягких тканей альвеолярного отростка.

Повреждения, причиненные зубами человека, обычно возникают при бытовой травме, полвых перступлениях и полвых перверсиях. Чаще всего повреждения локализуютсяна верхних конечностях, реже – на лице, груди, нижних конечностях. Различают такие следы действия зубов:

ü укусы;

ü надкусы;

ü следы-отпечатки;

ü откусывания.

Особенностью повреждений, возникающих в случае падения с высоты, является преобладание внутренних повреждений, возникающих от сотрясения тела, над наружными, образующимися в момент удара о поверхность. Наружные повреждения имеют характер ссадин и кровоподтеков, реже – ушибленных ран. При внутреннем исследовании, как правило, отмечаются множественные контактные, непрямые и отдаленные переломы костей скелета, а также, кровоизлияния в удерживающий аппарат внутренних органов (корни легких, крупные сосуды основания сердца, связки печени, селезенки, брыжейки т.п.), их надрывы, разрывы, отрывы.

При падении на ноги возможны вколоченные переломы костей голеней и бедер, центральные переломо-вывихи вертлужных впадин, компрессионные переломы позвонков, также кольцевидный (вокруг большого затылочного отверстия) перелом основания черепа; важным диагностическим признаком является обнаружение кровоизлияний в мышцы подошв стоп, переломы пяточных костей.

В случаях падения на голову образуются переломы костей черепа и компрессионные переломы тел позвонков шейного отдела позвоночника.

При падении на плоскости (с высоты собственного роста) могут возникать типичные для этого вида травмы повреждения:

ü трещины затылочной кости, сочетающиеся с ушибами головного мозга на противоположных участках его – в передних отделах лобных и височных долей («симптом противоудара»);

ü переломы копчика;

ü «дистанционные переломы»: переломы костей запястья в «типичном месте»; перелом локтевого отростка лучевой кости, перелом плечевой кости в месте хирургической шейки, «непрямой» перелом ключицы;

ü винтообразные переломы костей голени;

ü двухлодыжечный и «трехлодыжечный» перелом в голеностопном суставе;

ü симметрично расположенные ссадины, кровоподтеки на передней поверхности коленных суставов, на ладонях.

При падении на плоскости с приданым ускорением объем травмы более значителен, часто присоединяются признаки скольжения тела по поверхности в виде полосчатых параллельных ссадин на выступающих частях тела.