Принципы и ход лечения

В оставшейся части главы будут изложены основные прин­ципы, которые были сформулированы в результате работы с семьями лиц, страдающих пристрастием к психоактивным ве­ществам. Безусловно, не все они в равной мере применимы к различным семьям. Кроме того, семьи наркоманов проходят стадии лечения с различной скоростью. Обычная продолжи­тельность лечения в нашем проекте составляла от 10 до 12 сес­сий, однако некоторым семьям оказывалось достаточно и меньшего числа, а отдельные случаи требовали до 18 психоте­рапевтических сессий.

Прежде чем приступить к детальному обсуждению лече­ния, давайте обратимся к положениям, изложенным в пока не опубликованной книге Хейли, которая посвящена психотера­певтическому лечению проблемных молодых людей.

Некоторые исходные положения повышают шансы на ус­пех при работе с молодыми людьми, ведущими себя безрассуд­но и эксцентрично, злоупотребляющими запрещенными пси­хоактивными веществами, понапрасну растрачивающими свою жизнь и создающими проблемы для ближайшего окружения. Для целей терапии полезно исходить из того, что про-

(блема заключается не в самом молодом человеке, а в том, что этот молодой человек и его семья разобщены. Обычно дети оставляют семью, когда начинают работать или учиться, и за­вязывают близкие отношения вне родительской семьи. Ино­гда бывает так, что когда сын или дочь уходят из дома, семья переживает дистресс и утрачивает стабильность. Если в этот момент молодой человек почему-либо оказывается несостоя­тельным, семья вновь обретает стабильность, словно ребенок и не покидал ее. Это происходит даже в том случае, если моло­дой человек проживает вне дома, до тех пор пока он регулярно сообщает о том, что его проблемы продолжаются. Аналогичная ситуация не исключена и тогда, когда семья испытывает гнев по отношению к ребенку и отвергает его. Семейная стабильность существует до тех пор, пока молодой человек «связан» с семьей своим аномальным поведением.

Терапевту следует предположить, что в том случае, если структура семьи не изменится, молодой человек год за годом будет продолжать оставаться несостоятельным, несмотря на все терапевтические усилия. Проблема заключается не в од­ном молодом человеке, а по меньшей мере еще в двух других людях: это могут быть два родителя, или мать и ее друг (брат), или мать и бабушка. Допущение состоит в том, что двое взрос­лых в семье общаются между собой посредством этого моло­дого человека. В том случае, если он перестанет «работать» в качестве «канала коммуникации», неизбежен серьезный кон­фликт. Задача психотерапии состоит в том, чтобы освободить молодого человека из этого треугольника, чтобы он мог жить нормальной жизнью, а стабильность семьи перестала опреде­ляться наличием проблемного ребенка.

Предпосылки данного подхода к терапии не имеют отноше­ния к теории репрессии, где суть проблемы заключена в самом индивиде. Следовательно, отпадает необходимость в инсайте или осознании. Для того чтобы произвести терапевтические изменения, не требуется поощрять участников к выражению своих чувств, что, как правило, порождает значительные труд­ности в ходе проведения психодинамической терапии или пси­хокоррекции.

Терапия должна проводиться поэтапно:

1. Когда молодой человек попадает в поле зрения специали­стов, необходимо организовать работу таким образом, чтобы данным случаем занимался один-единственный психотерапевт. Желательно избегать назначения команды или нескольких раз­личных терапевтов, а также использования разных моделей психотерапии. Один и тот же психотерапевт должен прини­мать решение о необходимости помещения молодого челове­ка в клинику, о назначении того или иного лекарства. Только психотерапевт, ответственный за ведение данного пациента, может «назначить» родителей «ответственными» за него в семье.

2. Психотерапевт должен пригласить всех членов семьи на первое интервью. Если молодой человек проживает отдельно, в том числе с женой, необходимо обеспечить явку сразу всех значимых для него людей, включая членов родительской се­мьи. Задача состоит в том, чтобы сделать молодого человека более независимым, одного или вместе с женой, но сначала необходимо «вернуть» его назад, в родительскую семью.

Не следует обвинять родителей, напротив, надо перело­жить на них (или на родителя и бабушку, или другого члена семьи) основную ответственность за решение проблем моло­дого человека. Необходимо убедить членов семьи в том, что именно они являются лучшими терапевтами для своего про­блемного ребенка (несмотря на то, что уже не раз терпели не­удачу). Предполагается, что члены семьи конфликтуют между собой, а проблемный ребенок лишь служит выразителем дан­ного конфликта.

Обращаясь к членам семьи за помощью, предлагая им взять на себя ответственность за молодого человека и установить для него определенные правила, психотерапевт добивается того, что члены семьи, как обычно, общаются между собой, обсуж­дая проблемы ребенка, но делают это в позитивной манере. Следует внести ясность в некоторые вопросы:

а). В фокусе всегда должен оставаться проблемный инди­вид и его поведение, а не обсуждение семейных отношений. Если молодой человек страдает пристрастием к психоактив­ным веществам, семья должна сосредоточить внимание на том, что произойдет, если он вновь станет принимать наркотики. Если молодой человек иногда ведет себя безрассудно или не­адекватно, следует обсудить, что предпринять в том случае, если повторится подобное поведение, служившее раньше по­водом для госпитализации. Если дочь страдает анорексией, надо обсудить, какова должна быть ее ежедневная прибавка в весе и как этого добиться.

б). Следует полностью игнорировать и отказаться от об­суждения прошлого и прошлых причин проблемы. В фокусе должно находиться лишь то, что необходимо предпринять в настоящий момент.

в). Психотерапевту следует объединиться с родителями против проблемного молодого человека, даже если это отчас­ти лишает его свободы выбора и прав, несмотря на то что он может быть уже достаточно взрослым, чтобы быть столь зави­симым. После возвращения к норме молодой человек может быть восстановлен в правах. Предполагается, что иерархиче­ская организация семьи нарушена. Если же психотерапевт по­ступится своим статусом эксперта и присоединится к про­блемному молодому человеку в противовес родителям, ситуа­ция еще более осложнится и терапия потерпит неудачу.

г). До тех пор пока молодой человек не придет в норму, сле­дует игнорировать конфликты между родителями или други­ми членами семьи, одновременно стараясь сглаживать их внешние проявления, даже если сами члены семьи постоянно привносят их в психотерапевтические сессии. В том случае, если родители настаивают на своих собственных проблемах и требуют внимания к себе, психотерапевт должен разъяснить им, что сын или дочь нуждаются в первоочередной помощи, а к проблемам других членов семьи можно будет вернуться потом.

д). Каждый из участников должен выражать уверенность в том, что проблемный индивид преодолеет свои затруднения и станет нормальным человеком, не допуская и мысли о том, что он может остаться неполноценным. Следовательно, молодого человека не следует помещать в дневной стационар, назначать ему лечение или поддерживающую терапию метадоном. Ему следует немедленно, без всяких проволочек, приступить к обычной работе или учебе. Работа должна быть реальной, а не

на общественных началах, чтобы индивид мог зарабатывать себе на жизнь.

По мере того как молодой человек будет возвращаться к нормальной жизни (успешно зарабатывая себе на жизнь или продолжая учебу, приобретая близких друзей), семья посте­пенно утрачивает стабильность. Это очень важный момент лечения, когда могут возникнуть препятствия на пути возвра­щения молодого человека к нормальной жизни. Один или оба родителя начинают тревожиться, угрожают разрывом семей­ных отношений или разводом. Обращение молодого человека к вредным привычкам стало бы в этот момент частью обычно­го паттерна, который ранее стабилизировал семью. Если рань­ше психотерапевт принимал сторону родителей, они будут полагаться на него и на этом этапе, тогда молодому человеку уже не потребуется для сохранения семьи возвращаться к вредным привычкам. Психотерапевту следует либо попытать­ся разрешить конфликт между родителями, либо «увести» из него молодого человека, так чтобы конфликт перерос в прямое противостояние. Таким образом молодой человек обретет не­зависимость и сможет вести нормальную жизнь.

Психотерапия проводится достаточно интенсивно, быст­рое объединение членов семьи должно смениться столь же энергичным их размежеванием. Не может быть и речи о регу­лярных интервью на протяжении многих лет. Как только по­зитивные терапевтические изменения будут достигнуты, пси­хотерапевт может начинать самоустраняться и планировать завершение лечения. Задача состоит не в том, чтобы разре­шить все семейные проблемы; в фокусе находятся лишь те, которые касаются проблемного молодого человека. Если же семья желает продолжать сотрудничество с психотерапевтом, необходимо подписать новый контракт.

Впоследствии следует вести регулярное проспективное наблюдение, оценивая устойчивость позитивных терапевти­ческих изменений.

Основанный на этих принципах подход к работе с наркома­нами, злоупотребляющими героином, оказался довольно успешным. Несмотря на то, что другие методы семейной тера­пии позволяют сделать интересные наблюдения, мы, главным образом, заботились о том, чтобы наш метод работал, а не только помогал объяснять те или иные явления. Как ни стран­но, довольно часто приходится встречаться с исследователя­ми, которые настолько очарованы наблюдением за семейной динамикой, что попросту «забывают» о необходимости дости­гать терапевтических изменений. Более того, многие програм­мы вообще не предусматривают объективную оценку резуль­тативности вмешательства. Мы предприняли попытку отсле­дить результаты психотерапии для того, чтобы совершенство­вать применяемые техники.