Физиология каудальной анестезии

Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнуто­го уровня анестезии, который в свою очередь оп­ределяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады сред-негрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на пояс­ничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца — особенно конфигурации кре­стцового канала — практически исключает воз­можность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.

Рис. 16-21.Каудальная блокада

Методика каудальной анестезии Безопасность

Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лаборатор­ное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на пояснич­ном уровне.

Оборудование

В отличие от эпидуральной анестезии на пояснич­ном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длитель­ной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный ка­тетер.

Пункция

Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", един­ственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стериль­ных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раство­ром местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вво­дят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопро­тивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продви­гают через связку. Когда возникает ощущение ут­раты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное простран­ство без риска повреждения дурального мешка. Ра­створ анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каж­дый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто приме­няют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.

У детей методику немного модифицируют. Пос­ле обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном на­правлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона со­кращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу по­чти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введе­ния иглы и соблюдать угол наклона, так как в про­тивном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появ­лению анестетика в крови в высокой концентрации.

Осложнения

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной и спинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, кото­рое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тя­желые осложнения.