Информированное согласие

Выполнение блокады невозможно без согласия больного. Процедура получения согласия обяза­тельно включает предварительное обсуждение преимуществ данного вида анестезии и риска раз­вития осложнений. Анестезиолог должен описать методику проведения блокады, предупредить о возможном дискомфорте, а также о риске неуда­чи при выполнении блокады. Следовательно, перед любым хирургическим вмешательством должно быть получено согласие больного на общую анесте­зию, даже если планируется проведение только блокады периферических нервов. Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе в случае осложнений могут возникнуть нежелательные ме­дико-юридические последствия.

В некоторых больницах требуется, чтобы боль­ной подписал документ, в котором говорится о его согласии на хирургическую операцию, куда вклю­чена и формулировка об анестезии, в то время как в других клиниках существуют отдельные формы документа, подтверждающего согласие на анесте­зию или даже на ее разные методики. Представля­ется, что добросовестный подход врача к получе­нию информированного согласия важнее, чем форма документации. Если доказано, что больной не получил точного представления о том, на что со­глашался, то его подпись под документом о согла­сии не исключает возможности юридически оспо­рить правомочность действий врача.

Состояние больного

Относительная безопасность регионарной ане­стезии отнюдь не отменяет предоперационного обследования. Анестезиологу часто приходится слышать вопрос уставшего хирурга, который торо­пится начать операцию: "Нельзя ли выполнить блокаду побыстрее?" Было бы серьезной ошибкой принять подобное предложение и тотчас присту­пить к блокаде, не выполнив необходимого пред­операционного обследования. Наличие сопутству­ющих заболеваний у пациента влияет на нюансы выполнения блокады, выбор и дозировку анестети­ка, решение об использовании вазоконстрикторов. Сопутствующие неврологические заболевания, особенно сопровождающиеся неврологическим де­фицитом, могут не иметь явных и видимых клини­ческих проявлений, поэтому необходимо провести неврологическое обследование и обязательно за­фиксировать его результаты. При сопутствующем неврологическом заболевании необходимо тща­тельно взвесить соотношение риска развития ос­ложнений и преимуществ блокады. Выполнение блокады на конечности с уже существующим невро­логическим дефицитом влечет за собой возмож­ность обвинения анестезиолога в возникновении послеоперационного неврологического дефицита. Демиелинизирующие неврологические заболева­ния могут быть противопоказанием к местной и ре­гионарной анестезии. Коагулопатии и лечение ан­тикоагулянтами значительно увеличивают риск возникновения геморрагических осложнений и по­этому являются противопоказанием к блокаде пе­риферических нервов. При ИБС следует соблю­дать особые меры предосторожности в случае использования вазоконстрикторов, которые очень часто добавляют к раствору местного анестетика. На фоне заболеваний печени и почек может быть нарушен метаболизм местных анестетиков, что чревато повышением их системной токсичности.

Премедикация

Больные в подавляющем большинстве дают согла­сие на блокаду, но имеют вполне объяснимый страх перед иглой. Представляется целесообразной "мяг­кая" премедикация анксиолитиками, потому что она гуманна, облегчает выполнение блокады, а так­же увеличивает вероятность согласия больного на регионарную анестезию в будущем. Премедикация обеспечивает дополнительную безопасность, пото­му что у тревожного больного повышен риск вне­запных движений, в результате которых возможно повреждение нерва. Если премедикация проведена правильно, то блокада воспринимается больным как комфортная и эффективная методика анесте­зии. При тех методиках регионарной анестезии, применение которых возможно только при сотруд­ничестве с больным, допустима лишь только лег­кая, поверхностная седация. Премедикация бензо-диазепинами, которые повышают судорожный порог, снижает риск развития судорог при введе­нии местных анестетиков в больших дозах. Вместе с тем, максимальная доза препаратов должна нахо­диться в разумных пределах. Некоторые анестезио­логи не назначают премедикацию перед регионар­ной блокадой, потому что намеренно не хотят увеличивать судорожный порог. Такая тактика по­зволяет быстро обнаружить симптомы передози­ровки местного анестетика. Глубокая седация бен-зодиазепинами или барбитуратами обеспечивает устойчивость центральной нервной системы к ток­сическому воздействию местного анестетика, но за­тушевывает ранние симптомы этой интоксикации.