Восходящие пути боли

Давно известно, что восходящие “болевые пути” находятся в составе переднебоковых канатиков белого вещества спинного мозга и идут контрлатерально стороне вхождения болевых стимулов. Так же хорошо известно, что часть волокон спиноталамического и спиноретикулярного трактов, проводящих болевое раздражение, присутствует в заднебоковом канатике. Трактотомия или хирургическое пересечение переднебоковой области спинного мозга, включающей спиноталамические и спиноретикулярные пути, приводит к почти полной потере способности ощущать боль на противоположной стороне тела ниже уровня повреждения. Однако обычно, чувствительность в течение нескольких недель постепенно восстанавливается, что объясняется синаптической реорганизацией и вовлечением неповреждённых альтернативных путей. Комиссуральная миелотомия вызывает пролонгированную анальгезию в поражённых сегментах.

Спиноталамический тракт может быть, разделён на две части:

Неоспиноталамический тракт (быстрое проведение, моносинаптическая передача, хорошо локализованная (эпикритическая) боль, А - волокна).

Палеоспиноталамическая система (полисинаптическая передача, медленное проведение, плохо локализованная (протопатическая) боль, С - волокна). Данные пути восходят к неспецифическим медиальным таламическим ядрам (медиальное ядро, интраламинарное ядро, срединный центр).

Импульсы, входящие через палеоспиноталамический тракт, переключаются на медиальное ядро таламуса и проецируются на неокортекс диффузным способом. Проекция в лобной области отражает аффективные компоненты боли. Позитронно-эмиссионная томография показывает, что повреждающие стимулы активируют нейроны цингулярной извилины и орбитальной фронтальной коры. Цингулотомия или префронтальная лоботомия показывают отличный эффект в лечении боли у онкологических больных. Таким образом, в головном мозге нет “болевого центра”, а восприятие и реакция на боль являются функцией ЦНС в целом.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Наблюдения показывают, что при действии повреждающего фак­тора человек может ощущать две разновидности боли. Если, напри­мер, горячим угольком спички коснуться кожи, то сначала возникает ощущение, подобное уколу, — «первая» боль. Эта боль четко локализо­вана и быстро стихает. Затем, спустя небольшой промежуток времени, появляется диффузная жгучая «вторая» боль, которая может длиться довольно долго. Такой двойственный характер боли наблюдается при повреждении кожи и слизистой оболочки некоторых органов.

Боль может быть разделена: на соматическую поверхностную(в случае повреждения кожных покровов), соматическую глубокую(при повреждении костно–мышечной системы) и висцеральную (боль, возникающая во внутренних органах). По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль– это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого–либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.

Хроническая больчасто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени и причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. Формирование хронической боли существенно зависит от комплекса психологических факторов. Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.

Выделяют следующие формы хронической боли:

· Невралгия (нарушение функции периферического нерва при вирусных инфекциях, авитаминозах, нарушениях кровообращения)

· Каузалгия (сильная жгучая боль, возникающая при повреждении крупных соматических нервов – неполное перерезание нерва)

· Фантомная боль (см. ниже)

· Таламическая боль (тяжелая спонтанная боль во всей половине тела с гиперпатией, развивается при поражениях ядер таламуса)

Механизмы формирования хронической боли:

1. Периферические механизмы:

· Химическое раздражение и увеличение чувствительности болевых рецепторов (сенситизация ноцицепторов)

· Сдавление нервов

· Регенерация нервов

· Демиелинизация нервов

2. Периферически-центральные механизмы:

· Патологические рефлексы

· Нарушение баланса афферентных входов

· Уменьшение тормозящего влияния ретикулярной формации на «воротный» механизм боли

· Денервационная гиперчувствительность

3. Центральные механизмы:

· Генерация патологически усиленного возбуждения

· Снятие тормозящего влияния коры головного мозга на таламические ядра

· Деафферентация нейронов

· Изменения качества болевых ощущений

Клинически боль можно классифицировать следующим образом:

· Ноцигенная

· Нейрогенная

· Психогенная

Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания.

Ноцигенная боль

Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела, а не vice versa. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием “ворот”.

Нейрогенная боль

Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая. В большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли. Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения.

Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска,компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

Психогенная боль

Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны.

Значительное место в симптоматике различных болезней зани­мает висцеральная боль, т.е. локализующаяся во внутренних органах. Эта боль с трудом поддается четкой локализации, носит разлитой ха­рактер, сопровождается тягостными переживаниями, угнетением, подавленностью.

Для висцеральной боли характерны:

· Аффективные реакции (угнетенное эмоциональное состояние, общее недомогание, состояние болезни)

· Вегетативные реакции (тошнота, потоотделение, падение артериального давления)

· Рефлекторное сокращение скелетных мышц (напряжение мышц брюшной стенки, вынужденная поза).

Висцеральная боль очень сходна со «второй» болью.

Исследования, проведенные в основном на людях во время опе­ративных вмешательств, показали, что не все анатомические образо­вания могут быть источником болевых ощущений. Органы брюш­ной полости нечувствительны к обычным хирургическим воздей­ствиям (разрез, сшивание), болезненны только брыжейка и парие­тальная брюшина. Но все внутренние органы с неисчерченной мы­шечной тканью болезненно реагируют на растяжение, спазм или су­дорожное сокращение. Очень чувствительны к боли артерии. Сужение артерий или их внезапное расширение вызывает острую боль. Ткань легких и висцеральная плевра нечувствительны к болево­му раздражению, однако очень чувствительной в этом отношении является париетальная плевра. Результаты операций на людях и животных показали, что сердечная мышца, по-видимому, нечувствительна к механической травме (укол, разрез). Если же у животного потянуть одну из венечных артерий, воз­никает болевая реакция. Очень чувствительна к боли сердечная сумка.

Теория входных ворот позволяет объяснить природу фантомных болей и каузалгии. Фантомная больвозникает у людей после ампута­ции конечностей. В течение длительного времени больной может ощущать ампутированную конечность и сильную, подчас невыносимую боль в ней. При ампутации обычно перерезаются крупные нерв­ные стволы с обилием толстых нервных волокон, прерываются кана­лы для поступления импульсации с периферии. Нейроны спинного мозга становятся менее управляемыми и могут давать вспышки на са­мые неожиданные стимулы. Каузалгия — жестокая, мучительная боль, наблюдающаяся при повреждении какого-либо крупного соматичес­кого нерва. Всякое, даже самое незначительное, воздействие на боль­ную конечность вызывает резкое усиление боли. Каузалгия возникает чаще в случае неполной перерезки нерва, когда повреждается боль­шая часть толстых миелиновых волокон. При этом увеличивается по­ток импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга — «ворота от­крываются». Таким образом, и при фантомных болях, и при каузалгии в спинном мозге или выше появляется генератор патологически уси­ленного возбуждения, образование которого обусловлено растормаживанием группы нейронов в связи с нарушением внешнего аппара­та контроля, который локализован в поврежденной структуре.

При развитии в некоторых внутренних органах патологических процессов может возникать отраженная боль.Например, при забо­леваниях сердца появляется боль в левой лопатке и в зоне иннерва­ции локтевого нерва левой руки; при растяжении желчного пузыря боль локализуется между лопатками; при прохождении камня по мочеточнику боль из области поясницы иррадирует в паховую об­ласть. Отраженная боль объясняется тем, что повреждение внут­ренних органов вызывает возбуждение, которое по афферентным волокнам вегетативных нервов достигает тех же нейронов задних рогов спинного мозга, на которых оканчиваются афферентные во­локна от кожи. Усиленная афферентная импульсация от внутрен­них органов понижает порог возбудимости нейронов таким образом, что раздражение соответствующего участка кожи восприни­мается как боль.