КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Одно из центральных мест в работе детских поликлиник занимают вопросы ликвидации кишечных инфекций. Наиболее распространен­ными являются дизентерия и сальмонеллез. В то же время продолжает расширяться круг возбудителей, способных вызвать острые кишечные

заболевания, протекающие с диареей. К их числу относятся стафило­кокки, клебсиелла, цитробактер, энтерококк, протей и др.

Сальмонеллез— острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ и протекающая часто в виде гастроинтестинальных, и реже — генерализованных форм. Источником инфекции является контаминированные скот, птица, яйца. Механизм заражения фекально-оральный. Основные пути передачи сальмонелл — алиментарный, водный и контактно-бытовой. Чаще болеют дети пер­вых 2 лет жизни.

Инкубационный период продолжается в зависимости от массивнос­ти инфицирования и варьирует от 5 ч до 2 сут. Гастроинтестинальная форма чаще всего протекает в виде гастроэнтерита и энтероколита.

Гастритические и гастроэнтеритические варианты сальмонеллеза чаще встречают у детей старше 3 лет, и они протекают по i ипу пищевой токсикоинфекции. Возникает многократная рвота, боли в эпигастраль-ной области, появляется понос. Стул обильный разжиженный, кало­вый, зловонный, со слизью, реже водянистый. Весьма характерна зеле­новатая окраска испражнений (стул типа «болотной гины»). Симпто-мокомплекс острого гастроэнтерита всегда сочетается с общими прояв­лениями инфекционного процесса вплоть до нейротоксикоза.

Гастроэнтероколит и энтероколит чаще встречают у до гей раннего возраста. Заболевание развивается остро. Максимальная выраженность проявлений развивается к 3-7-му дню заболевания. Стул рано или поздно приобретает темно-зеленую окраску, в нем появляется примесь крови. Часто увеличивается печень и селезенка.

Стертые формы сальмонеллеза характеризуются слабовыраженной и быстропроходящей симптоматикой. Заболевание диагностируют на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл из кала.

Основной метод подтверждения диагноза сальмонеллеза — бактери­ологический. Сальмонеллы выделяют из кала, мочи, крови и других сред. Проводят исследования: общий анализ крови и мочи, бактериоло­гическое исследование кала, копрограмму, серологическое исследова­ние крови (РПГА с сальмонеллезным диагностикумом). По показаниям исследуют: гематокрит, КОС, электролиты крови, кал на дисбактериоз. Проводят бактериологическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию.

Дизентерия— инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным пораже­нием дистального отдела толстого кишечника. Дизентерия чаще вызы­вается шигеллами Зонне и Флекснера. Заболевание распространяется с

помощью фекально-орального механизма передачи. Источником ин­фекции служит больной острой дизентерией, реконвалесценты и лица с субклиническими формами заболевания Больные наиболее заразны в первые 3 дня болезни. Сезонность летне-осенняя.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 7 дней. Начало острое и проявляется общетоксическим и диарейным синдромами. Дизентерия может протекать по колитическому, гастроэн-тероколитическому и гастроэнтеритическому вариантам. Стул при ди­зентерии частый, каловый, жидкий, скудный, с примесью мутной слизи, гноя и крови. Характерны тенезмы, сопровождающиеся тянущими схват­кообразными болями в левой подвздошной области. При пальпации определяют болезненную и уплотненную сигмовидную кишку. Отмеча­ют нарушения водно-электролитного баланса. Со стороны крови выявля­ют изменения воспалительного характера разной степени выраженности.

При легкой форме дизентерии признаки колита и интоксикации вы­ражены слабо, температура тела не превышает 38 °С, стул сохраняет ка­ловый характер, патологические примеси непостоянны. Воспалитель­ные изменения в крови практически отсутствуют.

Дизентерия у детей первого года жизни протекает остро или подост-ро, часто с развитием энтерита и энтероколита. Характерны нарушения водного и электролитного обменов. Примеси крови в кале выявляют ре­же, чем у детей старшего возраста. Атипичные формы дизентерии про­текают без развития колита, а иногда и без дисфункции кишечника (вы­являю! ся только при бактериологическом исследовании). Гипертокси­ческая форма характеризуется развитием с первых часов заболевания нейро токсикоза и инфекционно-токсического шока.

Осложнения: парез сфинктера заднего прохода с выпадением пря­мой кишки, инвагинация кишечника, пневмония, отит, пиелонефрит, дисбактериоз кишечника.

Основным методом диагностики дизентерии является бактериоло­гический. При гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом ва­риантах дизентерии проводят также бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод. Серологические методы с дизентерий­ным диагностикумом используют при отрицательных результатах посе­ва кала, для диагностики стертых форма болезни и дифференциальной диагностики с бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зонне и 1:200 для дизентерии Флекснера. Антитела в крови появляются с 3-5-го дня болезни и максимально на­растают к 20-му дню. Кроме анализов крови, мочи, копрограммы по по­казаниям исследуют гематокрит, протеинограмму, КОС, электролиты крови, кал на дисбактериоз.

Показания для госпитализации. Клинические: все тяжелые и сред-нетяжелые формы острых кишечных заболеваний, острые кишечные за­болевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими забо­леваниями лиц, больные с затяжной или хронической формой дизенте­рии при обострении.

Эпидемиологические: госпитализация является обязательной, когда соблюдение необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного невозможно, а также при нарушениях режима; больные дизентерией дети, проживающие в общежитиях; острое кишеч­ное заболевание с установленными возбудителями или выделение воз­будителя у проживающих совместно (в семье) с работниками пищевых предприятий, приравненных к ним контингентов и детьми дошкольных учреждений (разрешается оставлять на дому детей в возрасте до 6 лет, если контактный из числа декретированных групп населения освобож­дается для ухода за больным ребенком).

Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в услови­ях поликлиники. Комплекс лечения острых кишечных инфекций вклю­чает: лечебное питание, этиотропную терапию, патогенешческую и симптоматическую терапию, оральную (или парентеральную) регидра-тацию.

Лечебное питание. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с ограничениями (уменьшение объема питания — по аппетиту, механическое щажение и др.). При среднетяжелых формах ОКИ объем питания уменьшают на 30-50%, увеличивают кратное! i> кормления до 5-8 раз в сутки. Восстановление обычного режима питания проводят к 5—7-му дню. В питание детей старше 4 мес целесообразно включение кисломолочных смесей. При «инвазивных» энтеритах, гастроэнтеритах, протекающих с выраженным метеоризмом, назначают низколактозные (трехдневный кефир, безмолочные каши, творог, «Нутрилон», сухая «Малютка» и др.) или безлактозные продукты («Алсой», «Фрисосой», «Изомил», «Нутрисоя» и др.), а также следует применять смеси, обога­щенные защитными факторами: бифидобактериями, лактобактериями, биологически активными добавками.

Детям старшего возраста в первые дни болезни показана легкоусва-иваемая, протертая пища. Не рекомендуют употреблять: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженку, сливки, каши на цельном молоке, свеклу, бобовые, цитрусовые, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы. При тяжелых формах ОКИ при возникновении де­фицита белка его корригируют с 3-го дня болезни смесями, обогащен­ными белком («ПреНАН», «Ненатал», «Претуттели», «Фрисопре» и др.). При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной же-

лезы (реактивный панкреатит) показаны смеси типа' «Хумана», «ЛП», «Прегестимил», «Пепти юниор», «Ацидолакт» и др. При развитии лак-тазной недостаточности (водянистый стул, рН менее 5,0) назначают со­евые или молочные безлактозные смеси («НАН соя», «Просоял» и др.).

Этиотропная терапия включает: антибиотики, химиопрепараты, спе­цифические бактериофаги, энтеросорбенты, энтеральные иммуноглобу­лины, лактоглобулины, пробиотики. При легких формах ОКИ антибак­териальные препараты могут назначаться при отсутствии возможности лечения нробиотиками и энтеросорбентами. Тяжелые варианты являют­ся показаниями для антибиотикотерапии независимо от возраста детей; при среднетяжелых формах — дети до 2 лет, больные групп риска вне за­висимости от возраста. При шигеллезах антибиотики назначают незави­симо от возраста детей при явлениях геморрагического колита; при лег­ких формах ОКИ — детям до года из группы риска, при явлениях гемор­рагического колита. К группе риска относят недоношенных, детей с ги­потрофией, больных с выраженными изменениями со стороны ЦНС, внутриутробной инфекцией, часто болеющих детей, с иммунодефицита-ми, детей из домов ребенка, от родителей алкоголиков и наркоманов

Стартовая терапия назначается эмпирически. К препаратам первого ряда среди антибиотиков и химиопрепаратов относят' налидиксовую кислоту, фуразолидон, нифуроксазид, триметоприм + сульфаметокса-золин, гентамицин, канамицин.

К парентеральным препаратам второго ряда (обычно назначают в стационаре) относят: амоксиклав, амикацин, нетилмицин, азитроми-цин, цефазолин, цефуроксим, цефалексин. К препаратам резерва отно­сят: рифампицин, меропенем, тиенам, цефтазидим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефтибетен.

Детям из группы риска антибактериальную терапию сразу начинают с препаратов второго ряда, а при тяжелом состоянии — с препаратов ре­зерва. Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. Показани­ем для смены препарата является его клиническая неэффективность на протяжении 3 дней.

При легких и среднетяжелых формах ОКИ назначают: бифиформ (по 1 капсуле 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста), пробиформ (по 1 порошку 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста), колибакте-рин (по 2 таблетки 3 раза в сутки), биоспорин (по 1-2 капсуле 2 раза в сутки). Курс лечения данными препаратами 5-7 дней. При отсутствии эффекта к концу первых суток при легких и среднетяжелых формах ОКИ необходимо решить вопрос о подключении сорбентов или антиби­отиков.

Энтеросорбенты показаны преимущественно при ротавирусных гаст­роэнтеритах. Препаратом выбора при легких и средней тяжести ОКИ является смекта. Препарат можно использовать и при постинфекцион­ной кишечной дисфункции Курс лечения энтеросорбентами 5-7 дней.

Оральную регидратацию проводят регидропом, оралитом, гастроли-том, цитроглюкосоланом и так далее с первых часов заболевания. На 1-ом этапе (6 ч от начала лечения) при 1-й степени эксикоза (дефицит массы тела 5%) необходимо 50-80 мл/кг, при 2-й степени эксикоза (де­фицит массы 6-9%) необходимо до 100 мл/кг жидкости На 2-ом этапе оральной регидратации проводят поддерживающую терапию из расчета 80-100 мл/кг в сутки. Оральная регидратация не показана при эксико-зе 3-й степени, шоке, тяжелой рвоте, анурии. В этом случае детей необ­ходимо госпитализировать для проведения инфузионной i ерапии.

Показаниями для применения ферментов являются гусю обложен­ный белым налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспеп­сии. Ферменты назначают после ликвидации симптомов, угрожающих жизни больного (шок, нейротоксикоз, эксикоз 2-3 степени), при рас­ширении питания, а также при наличии сопутствующей патологии же­лудочно-кишечного тракта. Стартовая терапия ферментами проводится панкреатином и его аналогами. Следует помнить, что в острый период заболевания ферменты на основе панкреатина могут усилить диарей-ный синдром.

Антиаллергическая терапия показана при развитии синдрома пище­вой аллергии, при наличии сопутствующей аллергической патологии. Для купирования болевого синдрома показаны миотропные спазмоли­тики: дротаверин, спазмомен 40 и др Витаминотерапия назначается всем детям в период реконвалесценции. Курс лечения 10-14 дней.

Диспансеризация детей, перенесших кишечную инфекцию. Диспан­серное наблюдение за реконвалесцентами проводят в кабинетах инфек­ционных заболеваний детской поликлиники. После перенесенной ОКИ дети, посещающие ДОУ, остаются под наблюдением в течение месяца. В конце срока наблюдения проводят однократное контрольное бактери­ологическое исследование, если инфекция была бактериологически до­кументирована. Дети, страдающие хронической дизентерией, наблюда­ются в течение 6 мес после обострения с ежемесячным бактериологи­ческим обследованием. Приведенные сроки диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших ориентировочны В каждом отдельном случае они должны назначаться индивидуально для каждого наблюдаемого. При наличии неудовлетворительных санитарно-быто-вых условий, наличии в очаге повторного заболевания сроки диспан­серного наблюдения удлиняют.

Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ОКИ в условиях педиатрического участка. При возникновении эпиде­мического очага устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводит­ся термометрия, объективное обследование, осмотр стула. В квартир­ных очагах бактериологическому обследованию в первые 3 дня наблю­дения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а так­же неорганизованные дети до 2 лет От посещения коллективов детей не отстраняют.

При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ними в контакте, наблюдение продолжают в течение всею периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят текущую дезинфекцию. Де­зинфекцию считают своевременной при условии ее проведения в тече­ние 6 ч после госпитализации больного.

Алгоритм ведения больного с острой кишечной инфекцией на участ­ке включает.

• Тщательный сбор эпиданамнеза.

• Осмотр больного и выяснение характера стула.

• Регистрацию в органах санэпиднадзора населенного пункта.

• Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое
исследование. Возможно 2 пути забора материала:

■ из естественных фекалий в присутствии врача или сестры мате­
риал забирается специальным предметом (деревянная или оп­
лавленная стеклянная трубочка) и опускайся в пробирку с кон­
сервантом, содержащим глицерин, в лабораторию кал относят
родители,

■ из прямой кишки медицинская сестра оплавленной стеклянной
трубочкой или тампоном (если в этот день не было естественной
дефекации) производит забор кала также в стеклянные пробир­
ки с консервантом, которые с\ авит в специальный бикс и в та­
ком состоянии относит в лабораторию.

• Постановка первичного или окончательного диагноза. На 5-й день
после регистрации диагноза должно быть дано его подтверждение, рас­
шифровка или отмена в органах санэпиднадзора.

• Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.

• 11роведение текущей дезинфекции и составление акта о ее проведении.

• Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня
до нормализации состояния и характера стула, контроль проведения те­
кущей дезинфекции. В день окончания курса лечения больного посеща­
ет врач (оценка состояния, необходимость повторного курса антибакте­
риальной терапии, смена диеты)

•■ »• • Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии назначают контрольные посевы кала при бактериологически или серо­логически расшифрованной инфекции у дошкольников двукратно, у школьников — однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль трехкратный. По получении отрицатель­ных посевов мать с ребенком приходит в поликлинику, где получает справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции: за jto время медицинская сестра 2 раза осматривает их стул, проводит опрос родителей, а при на­личии кишечного (или другою) заболевания их обязательно посещает врач.

Дети, посещающие дошкольные учреждения и выделяющие сальмо­неллу, после выписки из больницы не допускают ся в коллектив в тече­ние 15 дней. Им проводят трехкратное исследование кала с интервалом 1-2 дня. В случае выделения возбудителя в лот период срок наблюде­ния продлевается еще на 15 дней

По окончании установленного срока наблюдения, выполнения пре­дусмотренных исследований при условии полного клинического выз­доровления и эпидемиологического благополучия в окружении наблю­даемый комиссионно снимается с учета. Решение комиссии фиксирует­ся в истории развития (ф. 112/у)