КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Острый вирусный гепатит А— инфекция с фекально-оральной пе­редачей возбудителя, характеризующаяся воспалительными и некроби-отическими изменениями в печеночной ткани, интоксикацией, гепато-спленомегалией, желтухой, нарушениями функции печени.

Источником инфекции является больной вирусным гепатитом А Заражение вирусом происходит через воду, пищевые продукты, гряз­ные руки и предметы обихода. Сезонность — летне-осенняя. Восприим­чивость к гепатиту А всеобщая Особенно часто болеют дети в возрасте 3—12 лет, находящиеся в организованных коллективах Каждые 7-8 лет отмечают циклический подъем заболеваемости.

При гепатите А выделяют периоды инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный), реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 25-30 дней Характерен по­лиморфизм клинических проявлений Продромальный период продол­жается 5-7 дней и характеризуется развитием общеинтоксикационного синдрома, лихорадкой, астеновегетативными проявлениями, диспепси-

ческими нарушениями, болями в животе. Наиболее часто развивается катарально-диспептический вариант, для которого характерно острое развитие заболевания с повышением температуры тела до 38-39 °С, ка­таральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, тошнота, рвота. Спустя 2-4 дня моча темнеет и приобретает цвет пива. В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидким. В это же время увеличивается печень и иногда селезенка.

Период разгара (желтушный) продолжается 2-3 нед с колебаниями от 1 нед до 2 мес. Появление желтухи совпадает с улучшением общего состояния. Эта особенность клиники важна для дифференциальной ди-ашостики с друшми вирусными гепатитами. Желтуха при гепатите А обычно не достигает большой интенсивности и быстро идет на убыль. Цвет мочи и кала нормализуется.

Исчезновение желтухи чаще всего совпадает с началом периода ре-конвалесценции. Этот период продолжается 1-6 мес и более.

Для первичной скрининговой диагностики гепатита А и других ви­русных гепатитов, кроме клинических проявлений, имеет значение оп­ределение активности сывороточных ферментов (аланиновая и аспра-гиновая трансаминазы), тимоловой пробы, общего билирубина, иссле­дование в моче и кале уровня уробилина. Специфическая диагностика основывается на выявлении ранних специфических антител анти-HAV класса IgM. Они обнаруживаются в сыворотке, начиная с последних 5-10 дней инкубации, и сохраняются на всем протяжении клинически манифестного периода болезни.

Острый вирусный гепатит В.Основной путь передачи — паренте­ральный с кровью или ее препаратами, заражение возможно половым путем или трансплацентарно.

Инкубационный период продолжается около 60 дней, продромаль­ный — около 10 дней, желтушный — 10-21 день, период реконвалесцен-ции — от 1 до 12 мес. В продромальном периоде отмечают: слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в животе, повышение темпера­туры тела, увеличение печени и селезенки, повышение уровня аминот-рапсфераз. При появлении желтухи нарастает диспепсический синд­ром, появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи В крови рез­ко возрастает активность трансаминаз и повышается уровень прямого билирубина. Критерии диагноза: HbsAg, анти-HBcIgM, HBeAg, ДНК HBV. У части больных гепатит В протекает или атипично, или в виде молниеносной формы. Исход гепатита В в хроническое течение отмеча­ется у 5-10% больных.

Показания к госпитализации. Безусловной госпитализации подле­жат случаи тяжелого течения гепатита, с наличием печеночной недоста-

точности, с осложнениями. Больные с легкими и среднетяжелыми фор­мами могут лечиться в домашних условиях. Для исключения супер- и реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения са-нитарно-противоэпидемического режима.

При легкой форме гепатита больные находятся на полупостельном режиме в течение 10 дней, получают печеночный стол, желчегонные препараты (кукурузные рыльца, фламин, магния сульфат), комплекс витаминов (С, B_l7 B₂, Bg), обильное питье (5% раствор глюкозы, мине­ральная вода), энтеросорбенты, холекинетики, пребиотики, ферменты в течение 2 нед.

При среднетяжелой форме независимо от этиологии больные нахо­дятся на постельном режиме в течение недели, затем — на полупостель­ном 2-3 нед; получают базисную терапию, как при легкой форме, в те­чение 20-30 дней.

Всем больным с острым гепатитом, кроме гепатита А, могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (интрон А, вифе-рон и др.) в течение 1-3 мес, а также энтеросорбенты в течение 15-30 дней. При развитии синдрома холестаза назначают урсольфак по 10 мг/кг один раз в день вечером в течение 30 дней и более.

Диспансеризация.Тактика ведения больного перенесшего гепатит после выписки из стационара: рекомендуется ранняя выписка (на 15-20 день болезни), сразу после завершения острой фазы даже при наличии остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.) Долечивание производится в диспансерном ка­бинете стационара: первый осмотр — через 7 дней, последующие — че­рез 1, 3 и 6 мес; при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета.

При вирусном гепатите А все переболевшие через 1 мес после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором нахо­дились на лечении. При каждом посещении определяют уровень би­лирубина и его фракции, активность трансаминаз, тимоловую про­бу, наличие HbsAg, анти-HCV. Дети, у которых клинико-лаборатор-ные показатели при первом обследовании были нормальными, да­лее наблюдаются в поликлинике инфекционистом или гастроэнте­рологом (при их отсутствии — участковым врачом) — через 3 и 6 мес Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц при стационаре При значи­тельных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация, наб­людение продолжают до их нормализации независимо от календар­ных сроков.

Наблюдение за детьми, перенесшими вирусный гепатит, наряду с участковым педиатром осуществляет врач-инфекционист кабинета ка-тамнеза, желательно в том же лечебном учреждении, где проводилось стационарное лечение ребенка. Педиатр осматривает ребенка в стадии реконвалесценции через 1, 3, 6 мес после выздоровления, далее — 1 раз в 6 мес. Инфекционист осматривает ребенка с такой же частотой. Гаст­роэнтеролог и другие специалисты по показаниям

Дети могут приступать к занятиям в школе на 40-50-й день от нача­ла болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес, от занятий спортом на 12 мес. При констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии. Методы обследо­вания: биохимическое исследование функции печени 1 раз в 3 мес, УЗИ печени 1 раз в 6 мес, другие исследования по показаниям.

Реабилитация осуществляется в течение 6 мес, включает диету, ви­таминотерапию, гепатопротекторы, фитотерапию. Освобождение от за­нятий физкультурой на 6 мес, далее без ограничений. Диспансерное наблюдение после перенесенного гепатита А в течение 6 мес после кли­нического выздоровления, после гепатита В — в течение 1 года

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Про­филактика острых вирусных гепатитов предусматривает соблюдение гигиенических норм, использование для питья кипяченой воды, обра­ботку продуктов и т.д. Все контактные дети находятся под наблюдени­ем в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. У контакт­ных детей определяют активность аланиновой грансаминазы и анти-HAV класса IgM. В очаге инфекции проводится текущая и заключи­тельная дезинфекция

Для профилактики гепатита А разработана живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные штаммы HAV, а также убитая инактивированная культуральная вакцина (ГЕП-А-ин-ВАК, харвикс 1440, харвикс 720, аваксим, вакта). Стандартный первичный курс состо-ш из двух доз, по схеме в 6 и 12 мес. Антитела у вакцинированных об­наруживаются уже через месяц после иммунизации и сохраняются на про1яжении 18 мес.

Профилактика парентеральных гепатитов сводится к соблюдению правил переливания крови и ее препаратов, а также к ограничению по­казаний для их использования. Первоочередная вакцинация проводит­ся среди больных, которым требуется частое парентеральное введение препаратов, включая гемотрансфузии и препараты крови Используют вакцины: рекомбинантные — Энджерикс В, Эувакс В, Эбербиовак НВ, комбинированные — Бумо-М (гепатит В, дифтерия, столбняк), Бубо-

КОК(АКДС, гепатит В), Твинрикс НВ (гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш), Твинрикс (гепатит В и А).

Вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0,1,6 мес, а так­же детям 13 лет. Для новорожденных от матерей носительниц IIBV вак­цинация проводится по схеме 0, 1,2, 12 мес. Для экстренной профилак­тики используется схема 0, 7, 21 день, 12 мес. В некоторых случаях (им-мунодефициты) вакцинацию сочетают с применением иммуноглобули­нов (недоношенные). Вакцины против гепатита В вводят только внут­римышечно. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.

Для профилактики вирусного гепатита А применяют иммуноглобу­лин. Показанием для использования иммуноглобулина служит уро­вень заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов гепатита А среди дошкольников и учащихся школ. В зависимос­ти от показателей заболеваемости в наиболее пораженных возрастных группах рекомендуется следующая система использования иммуног­лобулина. При заболеваемости от 5 до 12 на 1000 иммуноглобулин применяют только детям, контактировавшим с заболевшими в преде­лах группы детского дошкольного учреждения, класса или семьи. При показателях 12 и выше на 1000 населения оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам и учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией з гой програм­мы в течение 10-15 дней. Детям в возрасте 1-6 лет иммуноглобулин вводится в дозе 0,75 мл; в возрасте 7-10 лет — 1,5 мл

Данные о проведенной профилактике вносятся в учсшые формы № 63/у и № 26/у. Введение иммуноглобулина разрешается повторять не более 4 раз с интервалом не менее 12 мес. После введения иммуног­лобулина прививки могут проводиться через 4-8 нед. Введение имму­ноглобулина после прививки разрешается через 2 нед.

Иммунизированные лица изолируются на 28 дней от начала болез­ни. Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обсле­дованию на протяжении 35 дней после изоляции больного.