С ДЕТСКИМИ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Ветряная оспа— острое инфекционное вирусное заболевание, ха­рактеризующееся толчкообразным высыпанием на коже и слизистых оболочках розеол и везикул. Болезнь принадлежит к группе экзодерма-тозов и дает стойкий иммунитет. Относится к группе капельных инфек­ций.

Возбудителем ветряной оспы является крупный фильтрующийся вирус, родственный вирусу опоясывающего лишая, но не тождествен­ный ему.

Ветряная оспа — болезнь эндемо-эпидемическая. В городах и боль­ших населенных пунктах она является заболеванием эндемическим, эпидемическое распространение ее может наблюдаться в коллективах, где сконцентрированы дети раннего и дошкольного возраста.

Источником инфекции служит больной человек, представляющий эпидемическую опасность для окружающих от конца инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем при пря­мом контакте с больным. Заражение через третьих лиц и предметы, бывшие в употреблении у больного, практически исключается. Источ­ником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом.

Болеют преимущественно дети первых 7 лет жизни в осенне-зимний период. Восприимчивость к ветряной оспе почти всеобщая (индекс кон-тагиозности равен 100%), пониженная восприимчивость наблюдается у детей в возрасте до 3 мес. Инкубационный период — от 11 до 21 дня (средняя длительность 14-17 дней). Заболевание чаще наблюдают с но­ября но июнь. Реинфекция является крайней редкостью.

Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы. К легким от­носят случаи заболевания, протекающие с нормальной или субфеб-рильной температурой. При среднетяжелых формах температура может достигать 38,5-38 °С, наблюдают нарушения общего самочувствия, го-

ловную боль, рвоту. Тяжелая форма характеризуется высокой темпера­турой, выраженным нарушением самочувствия, рвотой, головной болью.

Кроме типичных форм, выделяют также случаи с нетипичными про­явлениями ветряной оспы. Ветряная оспа может протекать в атипичных формах: с чрезвычайно маленькими пузырьками (varicella miliaria), а так­же в форме, когда везикулы достигают болыпой величины — до 2-3 см, превращаясь в пузыри (varicella bullosd). Рудиментарная форма характе­ризуется отсутствием или крайней скудностью общих изменений, эле­менты сыпи не достигают полного развития и могут быть только в виде розеол, мелких пятен. В некоторых случаях могут развиться геморраги­ческая, гангренозная, буллезная формы (у лиц принимающих стероиды).

Первое высыпание может появиться на любом месте тела: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове. Высыпания на ладонях и подошвах наблюдают очень редко. Типичным для сыпи при ветряной оспе является то, что она, как правило, поражает и волосистую часть го­ловы.

Высыпание при ветряной оспе происходит в несколько приемов, как бы рядом последовательных толчкок. Каждый высыпной толчок отде­ляется от предыдущего интервалом в 24-28 ч , «сея между элементами старыми новые элементы». Таких высыпных толчков в среднем бывает 3-4. Сосуществование различных элементов придает ветряной сыпи пестрый, полиморфный характер. Через 5-10 дней корочки отпадают без следа. При их срывании образуются вторичные корочки, которые сохраняются еще 1 -2 нед.

Одной из отличительных особенностей ветряной оспы является до­вольно частое поражение помимо кожи также и слизистых оболочек в виде так называемой энантемы.

В подавляющем большинстве случаев ветряная оспа протекает лег­ко и без осложнений. У больных раннего возраста на 2-5-й день может развиться вирусная пневмония. В особо тяжелых случаях возможно по­ражение печени, селезенки, почек, эндокринной системы.

Ветряночный энцефалит может появляться на 3-7-й день болезни. Энцефалит проявляется гипертермией, судорогами, менингеальным синдромом, пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, комой. Течение энцефалита чаще благоприятное. После выздоровления могут сохраняться парезы, гиперкинезы, судорожные приступы. В некоторых случаях присоединяются бактериальные осложнения (флегмона, абс­цесс, лимфаденит и др.).

При развитии ветряной оспы у беременных в I триместре возможно формирование пороков развития, Рубцовых изменений кожи, задержки

внутриутробного развития. У таких детей в связи с иммунодепрессив-ным действием вируса присоединяются стоматиты, конъюнктивиты, отиты и т.д.

Диагностика основывается на клинических данных. Обязательных дополнительных исследований нет. К дополнительным исследованиям следует прибегать при атипичных и тяжелых вариантах течения: общий анализ крови и мочи, серотест на специфические антитела (РСК, реак­ция агглютинации), общий анализ ликвора, эхоэнцефалогрфию, рентге­нографию органов грудной клетки.

В случае развития осложнений со стороны внутренних органов, нервной системы показана срочная госпитализация. Госпитализации также подлежат дети по эпидемическим соображениям (проживающие в общежитиях, домах ребенка, детских домах и др ) в случае сочетанно-го течения ветряной оспы с другими инфекционными болезнями, а так­же дети, получающие гормональное лечение.

Лечение при неосложненном течении заболевания проводят в до­машних условиях. Основное значение имеет уход, гигиенические ме­роприятия. Изоляция больных осуществляется в течение 5 дней с мо­мента появления последнего высыпания. Местное лечение состоит в смазывании везикул растворами анилиновых красителей — 1% раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, 0,05-0,1% водный раст­вор риванола, 5% раствор перманганата калия и др. Сформировавшие­ся корочки смазывают жирным кремом или вазелином. При ветряноч-ных афтозных стоматитах полость рта обрабатывают 3% раствором пе­рекиси водорода и 0,05-0,1% раствором риванола.

Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с вет­ряной оспой в условиях поликлиники: при выявлении заболевания проводится регистрация в эпидбюро района. Посещает врач больного ребенка один раз в три дня весь период высыпаний. В поликлинику можно приглашать ребенка не ранее 5-го дня с момента появления пос­леднего элемента сыпи. На 7-10-й день назначают явку с целью провер­ки состояния сыпи (корок).

Выписывают больных в коллектив после отпадения корочек, если данный случай в детском учреждении первый, при повторном — выпис­ка возможна через 5 дней после появления последних элементов сыпи.

Основа профилактики ветряной оспы — изоляция заболевшего. Ка­рантин накладывают на контактных детей до 7-летнего возраста сро­ком на 21 день. Если точно известен день контакта, первые 10 дней ре­бенок может посещать детское учреждение. Детям, получающим имму-нодепрессанты, глюкокортикоиды, лучевую терапию, по контакту с больным ветряной оспой необходимо раннее введение у-глобулина с

целью профилактики тяжелых генерализованных форм ветряной ос­пы. Для защиты детей с иммуносупрессией используют вакцины (в России не лицензирована) При необходимости контактным детям назначают ацикловир по 20-80 мг/кг в сутки с 7-9 дня после контакта в течение 5-14 дней.

Дезинфекция в очагах ветряной оспы не проводится, ограничивают­ся влажной уборкой и проветриванием помещения.

Корь— острое вирусное заболевание, характеризуется лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой (пятна Коплика-Филатова) и макуло-папулезной экзантемой, поражением конъюнктив и слизистых оболочек дыхательных путей.

Возбудитель кори относится к миксовирусам, содержит РНК, быст­ро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.

Источником инфекции являются больные корью в любой форме Больной заразен в последние 1-2 дня инкубации, в катаральном перио­де, в первые 3 дня высыпаний. Путь передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость к кори очень высока (индекс контагиозности близок к 100%). Дети первых трех месяцев обладают врожденным иммуните­том, переданным от матерей, переболевших корью. Повторные заболе­вания корью встречаются в 1-2% случаев. Для кори, как и для других воздушно-капельных инфекций, характерна сезонность и периодич­ность заболеваемости с интервалом в 8-10 лет. Максимум приходится на декабрь-май. Для эпидемического процесса свойственна очаговость, особенно в закрытых учреждениях. После перенесенной кори выраба­тывается стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет, по крайней мере, не менее 20 лет.

Выделяют следующие периоды в развитии кори, инкубационный, продромальный (катаральный), высыпаний, реконвалесценции.

В зависимости от степени интоксикации выделяют легкие, среднетя-желые и тяжелые формы. К тяжелым формам относят случаи с выра­женными явлениями интоксикации (гипертермия, нарушения созна­ния, признаки сердечно-сосудистых расстройств). Легкая форма проте­кает при незначительной лихорадке, слабовыраженных катаральных явлениях и скудной сыпи.

Инкубационный период при кори равен 8—10 дням, изредка он удли­няется до 17 дней. При введении в инкубационном периоде у-глобули-на или проведении плазмотрансфузии он может затягиваться до 21-26 дней.

Для ранней диагностики кори значение имеет правильная оценка проявлений в катаральном периоде. У больного появляется повышение

температуры до 38-39 °С, интоксикация, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, признаки конъюнктивита. Конъ­юнктивит сопровождается отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, инъекцией сосудов склер, светобоязнью, слезотечением. Триада симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит — очень характерна для ка­тарального периода кори. Часто наблюдают одутловатость лица, при­пухлость глаз, носа, губ. К концу 1-го или на 2-й день болезни появля­ется патогномоничный признак кори — пятна Кошшка-Филагова. Они обнаруживаются на слизистой оболочке щек на уровне коренных зубов и реже на деснах в виде белых крошковидных точек. Пятна сохраняют­ся 1-2 дня экзантематозного периода. Часто увеличиваются перифери­ческие лимфоузлы. В некоторых случаях появляются боли в животе, жидкий стул, диспептические проявления.

Катаральный период продолжается 3-4 дня. К его концу температу­ра тела часто снижается, а иногда и нормализуется («врез» температур­ной кривой). В период высыпаний температура вновь повышается.

Период высыпаний характеризуется появлением пятнисто-папулез­ной сыпи с тенденцией к слиянию и образованию причудливых фигур с неровными краями. Экзантема яркая, i рубая, хорошо заметная, обиль­ная. В тяжелых случаях на фоне типичных элементов кори могут поя­виться петехии. Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Характерна этапность высыпаний — сначала за ушами, через несколько часов — на лице, к концу 1 -х суток — на шее, верхней половине грудной клетки. На 2-е сутки сыпь покрывает грудь, плечи, верхнюю часть спи­ны. На 3-й сутки сыпь распространяется на бедра, а на 4-е — на всю по­верхность тела. Угасание сыпи происходит в обратном порядке в тече­ние 3 дней. На месте сыпи сохраняется пигментация до 1,5-3 нед, мел­кое отрубевидное шелушение. Со стороны крови в период клинической манифестации наблюдают лейкопению, нейтропению, лимфоцитоз, эо-зинопению. В период высыпаний в крови появляются плазматические клетки, тромбоцитопения.

Митигированная корь встречается у лиц, получивших пассивную (введение иммуноглобулина в инкубационном периоде) или актив­ную (коревой вакциной) профилактику, а также у детей 1-го года жизни. Инкубационный период в этом случае продолжается 21-26 дней, катаральный период сокращается до 1-2 дней. У таких детей корь протекает на фоне нормальной или субфебрильной темпе­ратуры, при слабо выраженных катаральных проявлениях. Длитель­ность периода высыпаний сокращена, этапность высыпаний наруше­на. Диагноз митигированной кори помогает подтвердить серологи­ческое исследование.

Осложнения при кори бывают собственно коревые, обусловленные непосредственно вирусом кори (стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, трахеобронхит, пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит), и осложне­ния, вызываемые вторичной, преимущественно микробной, флорой: со стороны органов дыхания — пневмония, ларингит; органов пищеваре­ния — стоматит; со стороны глаз — блефарит, кератит. Коревые пораже­ния ЦНС чаще развиваются на 3-15-й день болезни. Менингит при ко­ри всегда серозный и завершается выздоровлением. Энцефалит и ме­нингоэнцефалит протекают тяжело, длительно (летальность до 40%).

Диагноз кори основывается на типичных клинических проявлениях. Диагностике кори помогают следующие исследования: общий анализ крови и мочи, серотест на 7-й день болезни на специфические антитела (РПГА, реакция торможения гемагглютинации, РСК, МФА), посев с миндалин на дифтерию (при синдроме крупа), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ).

Дифференциальную диагностику кори в катаральном периоде про­водят с ОРВИ (аденовирусная инфекция). В периоде высыпаний корь дифференцируют с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, иер-синиозом, энтеровирусной инфекцией, сывороточной болезнью, токси-кодермией, аллергической сыпью.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, при осложнениях, по эпидемическим (из общежитий, интернатов и т.п.) и бытовым (невозможность ухода, плохие условия и пр.) показаниям, де­ти 1-го года жизни.

Противоэпидемические мероприятия и план ведения коревого боль­ного в условиях педиатрического участка включают обязательную реги­страцию в эпидбюро города. В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию ввиду нестойкости вируса не проводят, но обес­печивают систематическое проветривание и влажную уборку. Заключи­тельную дезинфекцию (в случае госпитализации больного) заменяют влажной уборкой помещения и проветриванием.

Посещения участковым врачом больного ребенка определяются тя­жестью состояния. Больному необходимо обеспечить постельный ре­жим, обильное питье, световой режим, полоскание полости рга, закапы­вание в глаза 20% раствора сульфацетамид по 2-3 капли 3-4 раза в день

Изоляцию больного проводят с 7-го дня от начала клинических про­явлений заболевания. Все контактные дети, не болевшие корью и не привитые, подлежат разобщению. Карантин накладывают на детей до 10 лет без введения у-глобулина на 17 дней, получавшим у-глобулин — на 21 день. Выписка разрешается через 4 дня от начала высыпаний, при осложнениях — по мере излечения.

С целью экстренной профилактики кори и купирования вспышек в организованных коллективах (ДОУ, школы, ПТУ и другие средние учебные заведения) проводят вакцинацию всех контактных, у которых нет сведений о перенесении кори или вакцинации. у-Глобулин _ДЛя экстренной профилактики разрешается вводить только тем контакт­ным, у которых имеются противопоказания к прививке, или детям, не достигшим прививочного возраста.

Постэкспозиционная профилактика кори проводится введением ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта детям, не болевшим корью и не привитым от кори в возрасте старше 12 мес, подросткам и взрослым. Нормальный человеческий иммуноглобулин применяют по 1 или 2 до­зы (1,5 или 3 мл) в зависимости от состояния здоровья и времени, про­шедшего от момента контакта (наибольший эффект при введении до 4-го дня). Вакцинацию также можно проводить вакцинами: рувакс (Франция), приорикс (Бельгия), M-M-R II (США). Вторая прививка против кори вводится всем детям в возрасте 6 лет без определения уров­ня антител.

Дифтерия— острое инфекционное заболевание, вызываемое токси-генными коринобактериями. Заболевание характеризуется разнообра­зием клинических форм с фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердеч­но-сосудистой, нервной систем, надпочечников.

Источниками инфекции могут быть больной или бактерионосители. Характерна осенне-зимняя сезонность.

Различают дифтерию ротоглотки (наиболее часто), носа, гортани, трахеи, бронхов. Редкие локализации: глаза, кожа, раны, пупок, поло­вые органы. По течению выделяют: типичную (пленчатая) и атипичную (катаральная, гииертоксическая, геморрагическая) дифтерию. Дифте­рия ротоглотки протекает в следующих вариантах: локализованная (на­лет не выходит за пределы миндалин), распространенная (налеты пере­ходят на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки), токсическая (развитие отека в области зева и подкожной клетчатки).

Дифтерия гортани протекает в виде локализованной и распростра­ненной формы. Локализованная форма встречается наиболее часто. За­болевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, головной боли, недомогания, появления неинтенсивных болей в горле. В зеве наблюдается неяркая гиперемия, отечность миндалин, фибри­нозные налеты плотной консистенции, серовато-белого цвета. В первые двое суток налеты легко снимаются, в дальнейшем они снимаются с трудом, подлежащие ткани кровоточат. Пленки не растираются на стек­ле, тонут в воде. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются до

1-2 см. Появляется осиплость, сухой грубый кашель (фаза крупозного кашля). Затем развивается афония и беззвучный кашель. Явления кру­па прогрессируют. Для стеноза I степени характерны бледность, легкая инспираторная одышка. Стеноз II степени проявляется усилением инс-пираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры. При стенозе III степени наблюдают переход от возбуждения к состоянию по­коя. Появляются признаки отека мозга, гипоксической комы. Дыхание становится поверхностным. Нарастает глухость тонов сердца, появля­ется парадоксальный пульс, усиливается цианоз. Без оказания помощи больной погибает от асфиксии. При распространении процесса на тра­хею, бронхи диагностируют нисходящий круп. Степень интоксикации соответствует распространенности местного процесса.

Токсическая форма проявляется повышением температуры до 39-40 "С с первых часов заболевания, ознобом, рвотой, болями в живо­те, слабостью, вялостью. Миндалины отечные. Отек быстро распрост­раняется на дужки, язычок, твердое и мягкое небо и даже за их преде­лы. Изо рта у таких больных отмечают при юрно-сладкий запах. Гипе­ремия глотки диффузная. Регионарные лимфатические узлы сильно увеличиваются в размерах, болезненные. Характерен отек подкожной клетчатки шеи, с распространением его на лицо и до середины шеи (I степень). При распространении отека до ключицы говорят о II степе­ни токсической формы дифтерии, при его локализации ниже ключицы — о III степени.

Наиболее частыми осложнениями дифтерии являются инфекцион-но-токсический шок, кардит и полипевропатии, токсический нефроз.

Диагноз дифтерии устанавливают на основании типичных клини­ческих проявлений, эпидемиологического анамнеза и подтверждают ре­зультатами бактериологического и серологического обследования. На­личие нескольких типичных признаков дифтерии без получения ре­зультатов бактериологического обследования является показанием для экстренной госпитализации и назначения специфической терапии. При обнаружении в мазках возбудителей дифтерии без наличия налетов выставляется диагноз «бактерионосительство».

Лечение на дому не проводят. При подозрении на дифтерию любой локализации больные госпитализируются в инфекционную больницу. Выписка реконвалесцентов допускается после двукратного бактериоло­гического контроля после лечения и нормализации клинических прояв­лений.

При дифтерии ротоглотки дифференциальную диагностику прово­дят с ангиной, инфекционным мононуклеозом, кандидозом ротоглотки, обострениями хронического тонзиллита, паратонзиллярным абсцессом;

язвенно-некротическим тонзиллитом при системных заболеваниях крови. Дифтерию гортани дифференцируют с ложным крупом, аспира­цией инородного тела.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в каби­нетах инфекционных заболеваний поликлиники с участием кардиоло­га, невропатолога, оториноларинголога. После локализованной и расп­ространенной форм продолжительность наблюдения составляет 3 мес, а после токсических форм — 6 мес. При наличии осложнений, при комби­нированных формах дифтерии продолжительность наблюдения удли­няется. На протяжении 1-го месяца наблюдения ребенка осматривают еженедельно, на 2-3-м месяце — 2 раза в месяц, в более поздние сроки — 1 раз в месяц. При развитии поздних осложнений дифтерии необходи­ма повторная госпитализация больного.

Основными противоэпидемическими мероприятиями являются вы­явление больных дифтерией или с подозрением на эту инфекцию; бак­терионосителей; лиц с патологией ЛОР-органов; лиц, не защищенных против дифтерии. В очаге проводят ежедневное наблюдение с термо­метрией в течение 7 дней с момента изоляции источника болезни. Кон­тактные лица должны быть однократно обследованы бактериологичес­ки в течение 48 ч с момента получения экстренного извещения. В слу­чае выявления бактерионосителя среди контактировавших лиц бакте­риологическое исследование повторяют до прекращения выявления но­сителей возбудителя в очаге.

Основной метод профилактики дифтерии — вакцинопрофилактика, направленная на создание невосприимчивости населения. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, кото­рый защищает от токсических форм.

В очаге инфекции прививкам подлежат не привитые против дифте­рии лица; дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакци­нации или ревакцинации, взрослые лица, у которых согласно медици­нским документам от последней прививки прошло 10 и более лет; лица, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие тит­ры дифтерийных антител.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подрост­ков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до за­болевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие при­вивки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную ревак­цинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной при­вивке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им прово-

дится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную ревакцинацию, одну или несколько ревакци­наций) и перенесшие токсические формы, должны быть привиты в зави­симости от возраста и состояния здоровья однократно, в дозе 0,5 мл, но не ранее, чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее 1 прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет. Взрослые, пе­ренесшие токсические формы, должны быть привиты однократно против дифтерии, но не ранее, чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Коклюш— острая бактериальная инфекция, при которой ведущим клиническим симптомом служит спазматический кашель. Паракок-люш— острое инфекционное заболевание, сходное по клинической каргине с коклюшем, но легче протекающее.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Пере­дача через третье лицо маловероятна. Источник инфекции — больные с манифестными, стертыми и бессимптомными формами, заразность на­иболее велика в самом начале болезни, в последнее время участились случаи заражения коклюшем от матерей, отцов, известны случаи зара­жения от медицинских сестер. Больные контагиозны на протяжении первых 4-5 нед болезни. Наибольшую опасность представляют боль­ные в катаральном периоде заболевания. Болеют коклюшем преимуще­ственно дети раннего возраста. Особенно тяжело он протекает у детей первых месяцев жизни. Сезонность для коклюша нехарактерна — он может возникать в любое время года. Паракоклюш характеризуется вы­раженными сезонными подъемами заболеваемости (осень-зима). Каж­дые 3-4 года отмечают подъемы заболеваемости коклюшем.

Восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и притом с рожде­ния. Перенесенная болезнь оставляет стойкий пожизненный иммуни­тет. Поствакцинальный иммунитет в ряде случаев не предохраняет от заболевания, но коклюш в этом случае протекает в виде легких и стер­тых форм. Продолжительность иммунитета после трехкратной вакци­нации составляет 1-3 года.

Инкубация при коклюше продолжается 5-8 дней, удлиняясь в неко­торых случаях до 15 дней. Более короткий инкубационный период (2-5 дней) характерен для детей первых месяцев жизни. Начало заболе­вания постепенное. Выделяют следующие периоды болезни: катараль­ный, спазматического кашля, разрешения, реконвалесценции.

Катаральный период продолжается около 2 нед и проявляется упор­ным, прогрессирующим покашливанием. Кашель вначале сухой и долго не трансформируется в продуктивный. Часто кашель сопровождается рвотой. Общее состояния больного удовлетворительное, катаральные проявления отсутствуют. В периферической крови выявляют лейкоци­тоз с выраженным лимфоцитозом, при нормальных показателях СОЭ. Диагностика заболевания в катаральном периоде затруднена.

Период спазматического кашля (2-4 нед) начинается с появления серии коротких кашлевых толчков в фазу выдоха, вслед за которым идет вдох со свистом (спастические движения голосовой щели). Снача­ла такие пароксизмы единичные, затем они повторяются многократно с короткими интервалами. Лицо больного краснеет, глаза слезятся, шей­ные вены набухают. Во время приступа кашля высовывается язык. Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты и рвотой. При не­тяжелом течении коклюша в межприступном периоде дети чувствуют себя удовлетворительно. При стертом течении заболевания (часто у привитых детей) спазматический кашель с репризами отсутствует. Ка­шель в этих случаях характеризуется упорством и навязчивостью. Пе­риод разрешения продолжается 2-3 нед и характеризуется обратной инволюцией симптомов.

Критериями тяжести коклюша являются частота пароксизмов каш­ля и степень нарушения дыхания. При тяжелом течении заболевания частота пароксизмов кашля достигает 40-50 раз в сутки. Возможно на­личие лихорадки. Видны кровоизлияния в склеры, часто наблюдают носовые кровотечения. В связи с дыхательной недостаточностью могут развиться проявления гипоксической энцефалопатии (симптомы угне­тения, очаговая неврологическая симптоматика).

У детей первых месяцев жизни коклюш имеет ряд особенностей. Инкубационный и катаральный периоды могут быть редуцированы до 3-5 дней. Спазматический кашель не всегда имеет характерные репри­зы и состоит из приступов коротких, но навязчивых кашлевых толч­ков, сопровождающихся цианозом и задержкой дыхания, а иногда и истинным апноэ различной длительности; быстро прогрессирующей гипоксией (угроза развития комы). Вслед за наступающей при этом ас­фиксией могут возникнуть судороги с последующим развитием энце­фалопатии.

Современное течение болезни отличается большей длительностью и волнообразное! ью и чаще осложняется поражением легких и централь­ной нервной системы.

Осложнения коклюша: пневмония, сегментарный ателектаз, энцефа­лопатия.

Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с парагриппом и другими ОРВИ, протекающими с обструктивным синд­ромом, корью, астматическим бронхитом, инородным телом дыхатель­ных путей. Диагностике коклюша помогают исследования: посев мок­роты для выявления возбудителя, общий анализ крови и мочи, серотес-ты на специфические антитела (РПГА, РСК, реакция геммагглютина-ции, иммуноферментный анализ, реакция агглютинации), рентгеногра­фия органов грудной клетки.

Госпитализации подлежат все заболевшие дети в возрасте до 1 года ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений. Госпитали­зация более старших детей проводится в соотвсмсгвии со степенью тя­жести болезни, при наличии осложнений и но эпидемическим показа­ниям.

При лечении на дому важно максимально рано провести антибакте­риальную терапию. Назначают макролиды, цефалоспорины I—II поко­ления, пациентам раннего возраста парентерально — аминоненицилли-ны. Применяют также котримазол по 8 мг/kz в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Для облегчения кашля можно исгюль.юва1ь а.)розоли (3-аго-нистов или ингаляционных глюкокортикоидов (сальбучамол, фликсо-тид, беротек). Показаны кодипронт, коделак, сшшкод, иеокодион, ли-бексин.

Центральное место в лечении коклюша занимают психотропные препараты. Обычно используют транквилизаторы (диазепам) внутри­мышечно или орально в возрастной дозе. Курс лечения 7-10 дней При необходимости продолжительность курса можно увеличивать. При су­хом кашле назначают десмототорфан.

Организация выявления и наблюдения за больными коклюшем в по­ликлинике Каждого ребенка, кашляющего в ючение 5-7 дней (без вы­раженных катаральных изменений верхних дыхательных путей), следу­ет направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение.

Взятие и посев материала проводит медицинская сестра в боксе по­ликлиники. Материал для исследования (слизь с задней стенки глотки) забирают натощак или через 2-3 ч после еды Для этого используют два метода: кашлевые пластинки и заднеглоточный тампон. Метод кашле-вых пластинок показан только с диагностической целью при кашле. Взя­тие материала кашлевыми пластинками, кроме медицинского персона­ла, могут проводить родители после соответствующего инструктажа

Заднеглоточный тампон используют для забора материала как с ди­агностической целью, так и по эпидпоказаниям. У детей грудного воз­раста материал берут только тампоном.

При отправке посевов в лабораторию должно быть правильно оформлено направление. Бактериологическое исследование продолжа­ется в течение 5-7 сут Предварительный ответ может быть выдан на 3-5-е, окончательный — на 5-7-е сутки.

Серологический метод диагностики используют для ретроспектив­ного подтверждения диагноза. Наиболее доступна в условиях практи­ческих лабораторий реакция агглютинации. Показанием к исследова­нию с помощью реакции агглютинации является пациент с длительным кашлем при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза (особенно при контакте ребенка с больным коклюшем). Исследование крови следует начинать на 2-3-й неделях болезни с повторным опреде­лением содержания антител через 1,5-2 нед.

О каждом случае коклюша или паракоклюша участковый педиатр должен сообщить в ГСЭН и детское учреждение, которое посещает ре­бенок.

Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша в отношении источника инфекции.

• Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все боль­
ные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, ясельных
группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отде­
лениях больниц, санаториях и в летних оздоровительных учрежде­
ниях.

• Бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения
двух отрицательных результатов бактериологического исследования,
проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

• В школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также в
дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней от начала забо­
левания подлежит лишь первый больной коклюшем (ребенок или
взрослый).

При распространении инфекции (наличие двух или более случаев) всех больных коклюшем и бактерионосителей изолировать нецелесообразно.

Изоляцию проводят по клиническим показаниям, то есть изолируют только rex больных, которые по состоянию здоровья временно не могут находиться в коллективе.

Клинические показания к изоляции больных коклюшем:

• тяжелая и среднетяжелая форма болезни;

• легкая форма при частоте приступов 10 раз и более в сутки для де­
тей школьно! о возраста, 5 раз и более — для детей дошкольного возрас­
та. При меньшем числе приступов больных изолируют в тех случаях,
когда приступы сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна
и аппетита;

• наличие осложнении;

• сочетание коклюша с другими острыми заболеваниями;

• наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных
путей в период их обострения; эпилепсия и другие заболевания ЦНС со
склонностью к судорогам.

При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим по­казаниям допуск их в детское учреждение проводится при улучшении самочувствия, облегчении и уменьшении числа приступов, независимо от срока, прошедшего от начала болезни. Первого заболевшего в очаге также допускают в коллектив, если нет противопоказаний.

Вопрос о допуске больного в детский коллектив решает участковый врач. В среднем дети, изолированные по клиническим показаниям, от­сутствуют 7-8 дней в школах и 12-14 дней — в детских садах. При этом 20-25% больных коклюшем весь период болезни проводят в коллекти­ве, не пропуская ни одного дня.

Профилактические прививки против коклюша проводят детям в возрасте 3 мес, затем дважды с интервалом 45 дней и ревакцинация в возрасте 18 мес. Если ребенок не получил вакцину в декретируемые сроки, начинать вакцинацию после четырехлетнего возраста не реко­мендуют.

Контактным детям, особенно в возрасте до 1 года, показано введение иммуноглобулина. Более эффективна химиопрофилактика эритроми­цином (40-50 мг/кг в сутки) или иным макролидом в возрастной дозе в течение 14 дней. Вакцинопрофилактика детям, не получившим вакцину не проводится, так как для выработки достаточного иммунитета требу­ется введение 3 доз вакцины. В случаях контакта с больными коклюшем частично вакцинированных детей вакцинацию продолжают по календа­рю. Если ребенок получил 3 дозы АКДС более 6 мес назад, целесообраз­но провести ревакцинацию.

Противоэпидемические мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем (в детском учреждении, школе, семье, квартире).

• Дети в возрасте до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем,
подлежат разобщению сроком на 14 дней со дня изоляции больного.

• Дети 7 лет и старше, посещающие школы, разобщению не подле­
жат, их допускают в коллектив и устанавливают за ними медицинское
наблюдение в течение 14 дней.

• При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим по­
казаниям срок разобщения контактировавших детей увеличивают до
25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге.

• С целью активного выявления больных коклюшем в яслях и детс­
ких садах проводят двукратное бактериологическое обследование детей

и персонала группы (два дня подряд или через день). При положитель­ном результате бактериологическое обследование повторяют с интерва­лом 7-14 дней до получения отрицательного результата.

• В школах бактериологическое обследование по эпидпоказаниям не
проводят. Обследованию подлежат кашляющие дети с диагностической
целью.

• В семье и квартире дети до 7 лет и взрослые, работающие в яслях и
домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских
садах, санаториях и в летних оздоровительных детских учреждениях,
подлежат двукратному бактериологическому обследованию.

• При отсутствии бактериологической диагностики выявление боль­
ных коклюшем проводят на основании клинических и эпидемиологи­
ческих данных.

• Детям, контактировавшим с больным коклюшем, у-глобулин с про­
филактической целью не вводят, так как препарат не защищает от забо­
левания. Также не показано введение коклюшной моновакцины по
эпидпоказаниям, так как она не прерывает распространение инфекции
в очаге.

Противоэпидемические мероприятия в очаге паракоклюша. Боль­ных паракоклюшем (детей и взрослых) изолируют на 25 дней от начала заболевания только из коллективов детей первого года жизни и детских отделений больниц. Носителей паракоклюшного микроба из этих кол­лективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследован