Особенности лечения рецидивирующего бронхита (РБ)
Схема лечения РОБ и РБ. Обязательным является:обильное питье (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки, бронхоспазмолитическая терапия (при РОБ), лечение выявленной сопутствующей патологии, кетотифен, бактериальные вакцины, кромоны.
Вспомогательная терапия: этиологическая (противовирусная - при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРИ), антибактериальная и симптоматическая.
Лечение рецидивирующего обструктивного бронхита при его обострении проводится по тем же правилам, что и лечение «Обструктивного бронхита». Базисным лечением при рецидивирующем обструктивном бронхите является кетотифен по 0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 месяцев. Вместо кетотифена можно использовать: интал, Тайлед, дитек, беротек (через небулайзер). При недостаточном эффекте в лечение следует добавить ингаляции стероидов (лучше через небулайзер). При частых обострениях Б и ОРИ назначают рибомунил.
Из отхаркивающих и муколитических препарат наиболее предпочтителен Лазолван или АЦЦ.
Антигистаминные препараты при РОБ и РБ показаны только при наличии сопутствующих аллергических заболеваний. Показанием для применения антибиотиков является появление обильной гнойной мокроты и выявление сопутствующего тонзиллита и синусита. В качестве противовоспалительной терапии показано назначение фенспирида (Эреспала) в дозе 4 мг/кг. Уменьшению частоты ОРИ способствуют бактериальные лизаты.
Табл. 1.22. Бактериальные лизаты (бактериальные вакцины)
Препарат | Путь введения | До 7 лет | Старше 7 лет | Схема применения |
Бронхомунал | Перорально | 3,5мг | 7,0 мг | 1 раз в день – в течение 10 дней каждого из 3 мес. |
Рибомунил | Перорально | 0,25 мг | 0,5мг | 1 раз в день – в течение 4 дней из каждых 3 нед. |
ИРС-19 | Интраназально | 1 нажатие (1 доза) | 2 раза в день – в течение 2 нед. | |
Имудон | табл. для рассасывания | 1 табл. | 6-8 раз в день в течение 10-20 дней |
Применение физиотерапевтических процедур не оказывает существенного влияния на течение рецидива Б.
Профилактика Б соответствует профилактическим мероприятия при ОРИ: санитарно-оздоровительные меры, специфическая и неспецифическая профилактика. Наиболее эффективными профилактическими мерами являются: разобщение здоровых и больных детей, мытье рук, закаливание. С профилактической целью можно применять бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, бронхомунал, рибомунил), Арбидол, Анаферон детский и др.; иммуномодуляторы.
|
ПНЕВМОНИЯ (П)– острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.
Эпидемиология.П в РФ встречается у 4-17 детей на 1000 детского населения. При использовании только клинических критериев диагностики заболеваемость П увеличивается до 20-80 на 1000 детей.
Этиология.Основным возбудителем П у детей является стрептококк пневмонии (пневмококк). На этиологию П у детей существенное влияние оказывают: место инфицирования, возраст ребенка, наличие легочных осложнений, иммунодефицитные состояния.
Ведущими бактериальными возбудителями типичных П у детей в возрасте 1-6 месяцев являются: кишечные палочки и другие представители грамотрицательной кишечной микрофлоры, стафилококки. Реже типичные П в этом возрасте вызываются гемофильной палочкой (10%) и маракселлой.
Основными возбудителями атипичных П являются: хламидия трахоматис и микоплазмы.
Во всех возрастных группах в15% случаев П вызываются вирусами.
Таб.1. 23. Этиология внебольничных пневмоний у детей
Возбудитель | 0 - 3 мес | 3 мес - 5 лет | Старше 5 лет | Осложненная | Аспирация |
-Str. pneumoniae H. influenzae Streptococcus viridans Staphilococcus aureus M. catarrhalis Enterobacteriaceae spp Streptococcus pyogenes M.pneumoniae Chlamydphilla/ Chlamydia U.urealyticum Анаэробы | + + +++ ++ + +++ - + +++ + +/- | ++ +++ - ++ + +++ + + + - - | +++ + - + + + + +++ +/- - - | +++ +++ - ++ + + ++ + +/- - +/- | + + - ++ + + ++ - - - ++ |
Внебольничные П у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Основные бактериальные возбудители типичных П: стрептококк пневмонии (более 50%), гемофильная палочка (до 10%). Атипичные П в этом возрасте вызываются микоплазмами (10%) и еще реже – хламидиями.
Внебольничные П в возрасте от 7 до 15 лет вызываются как вирусами, так и бактериями. Основными бактериальными возбудителями типичных П являются: пневмококки (40%) и редко - гемофильная палочка и стрептококки. Атипичные П в этом возрасте чаще всего вызываются микоплазмами (20-40%) и редко – хламидиями (7-24%).
У детей с иммунодефицитами П вызываются: вирусами (ЦМВ, герпеса и др.), грибами, пневмоцистами.
Классификация
По этиологии:бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная.
По месту инфицирования: внебольничная, внутрибольничная (после 48-72 часов после госпитализации).
Также выделяются:
Аспирационная (при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания);
Вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ;
У новорожденных: внутриутробные (которые проявились в первые 72 часа жизни), постнатальные.
По клинико-рентгенологическим данным: очаговая пневмония, моно- или полисегментарная, очагово-сливная, долевая (крупозная), интерстициальная).
По степени тяжести: средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.
Осложнения: легочные: булла, абсцесс, плевриты, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс.
Внелегочные осложнения: ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, инфекционно-токсический шок.
По течению: острое (до 1,5 мес.), затяжное (1,5-6 месяцев).
Патогенез. В основе патогенеза П лежит снижение иммунитета, часто развивающееся вследствие вирусных заболеваний. Важную роль играет также нарушение мукоцилиарного клиренса (см. «Бронхиты»).
В настоящее время выделяют следующие основные механизмы развития П:
1. Микроаспирация секрета ротоглотки;
2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелогочного очага инфекции;
4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов.
|
Рис. 1.8. Схема патогенез пневмонии
* ССАДГ – синдром стимуляции антидиуретического гормона.
Факторами, предрасполагающими к микроаспирации являются:
- возраст до 6 мес.;
- энцефалопатии;
- дисфагия (срыгивание, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс);
- синдром бронхиальной обструкции;
- механизм нарушения защитных барьеров (зонд, интубация, трахеомаляция, повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых заболеваниях;
- ИВЛ;
- развитие критического состояния вследствие основного заболевания;
- пороки развития сердца, легких;
- нейромышечная блокада.
Исследования.Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: посев мокроты на флору, (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), исследование показателей КОС, определение хламидий в слюне и других биологических жидкостях, спирограмма, экспресс диагностика вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом, определение титра антител к хламидиям, микоплазмам.
Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 263:общий анализ крови, рентгенография легких. По показаниям: микробиологическое исследование мокроты (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), серологические исследования на инфекции и вирусы, томография легких.
Анамнез, клиника.Примерно у половины детей развитию П предшествует ОРИ.Наиболее характерные признаки П: температура тела более 38 0С в течение 3-х суток и более, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, кашель, интоксикация.
Фебрильная температура важный признак П. Температура ниже 38 0С с 95% с большой вероятностью свидетельствует против П – кроме атипичных. Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев ставит под сомнение наличие П. Без применения антибиотиков лихорадка держится более трех дней.
Одышка выявляется тем чаще, чем обширнее поражение легких (20-60%). Цианоз очень редкий признак дыхательной недостаточности.
Интоксикационный синдром: плохой аппетит, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия.
Синдром респираторно-катаральных изменений: насморк, кашель, конъюнктивит и др. Особенности его проявлений зависят от этиологии предшествующей ОРИ (встречается в 40-50% случаев).
Аукультативно-перкуторные изменения: изменение перкуторного звука выявляется тем чаще, чем обширнее зона пневмонической инфильтрации (при долевых процессах – в 75%).
Ослабленное дыхание, локальное жесткое дыхание, бронхиальное дыхание над зоной инфильтрата – 70%, локальные мелкопузырчатые хрипы – менее 50%, рассеянные влажные хрипы – 25%, рассеянные сухие хрипы – 10%.
Внимание! У 20-30% при П отсутствуют локальные перкуторные и аускультативные изменения. Отсутствие у пациента локальных изменений со стороны легких не исключает наличия П.
В зависимости от этиологии и клинических проявлений П условно делят на типичные и атипичные.
Табл. 1.24. Признаки типичных и атипичных внебольничных пневмоний у детей первых месяцев жизни (В.К. Таточенко, 2006)
Признак | Пневмония типичная | Пневмония атипичная |
Лихорадка | Выражена, Т > 38 0С | Нет или субфебрильная |
Одышка | Нет или незначительная | Выражена |
Кашель | Влажный, нечастый | Начинается с кашля, кашель стокато, упорный, нарастающий |
Катар | Часто отсутствует | Отсутствует или скудный |
Конъюнктивит | Отсутствует | В анамнезе, и при микоплазмозе |
Лимфаденит | Отсутствует | При хламидиозе |
Хрипы | Нет или локализованные | Рассеянные |
Перкуссия | Часто укорочение | Коробочный звук |
Рентгенологическая картина | Чаще односторонний очаг или инфильтрат; вовлечение плевры | Двусторонние множественные очаги с поражением интерстиция |
Возбудитель | Кишечная палочка, стафилококки, реже пневмококк, H. influenzae | C. trachomatis, M. pneumoniae, U. urealyticum |
Осложнения (см. «классификация пневмоний»).
Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 1771;