Проблема взаимоотношений врача и больного

Проблема взаимоотношений врача и больного является разделом медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал в деятельности врача и других медицинских работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучающей правила поведения [медицинского персонала). В настоящее время отмечается все более широкое использование теории и методов медицинской психологии для разработки научных основ этой проблемы.

Истоки формирования медицинской этики и медицинской деонтологии, в частности врачебной этики и врачебной деонтологии, содержатся в работах выдающихся врачей древности - Гиппократа, Галена, Парацельса, а в русской медицине - в трудах ее основоположников М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, В. А. Манассеина и др.

В многочисленных, в том числе монографических исследованиях советских авторов, подчеркивается зависимость основных принципов и содержания медицинской этики и медицинской деонтологии, включая раздел, касающийся взаимоотношений врача и больного, от общественного сознания, морально-этических норм общества. Подлинно гуманистический характер они приобретают лишь в условиях социалистического здравоохранения с его бесплатной медицинской помощью, отсутствием материальной заинтересованности в отношениях врача к больному.

В исследованиях советских ученых затрагивается ряд актуальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и больного в процессе лечения: проблема этической ответственности врача [Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ролевого поведения врача в процессе лечения, выступающего в качестве учителя руководителя, друга [Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3., 1972; Филатов А. Т., 1972], вопрос о необходимости соблюдения <психологической дистанции>

Иными путями развивается проблема взаимоотношений врача и больного в странах Западной Европы и Америки, отражая содержание получивших широкое распространение в этих странах концепций фрейдизма, экзистенциализма и бихевиоризма.

Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику больного человека.между врачом и больным [Вольперт И. Е., 1972] и мн. др.

В отечественной литературе экспериментально-психологичсские исследования по данной проблеме единичны, хотя на необходимость разработки концепции контакта между врачом и больным, основанной на материалистической медицинской и социальной психологии, указывают многие авторы [Либих С. С., 1969; Кассирский И. А., 1970, и др.]. Проводившееся в течение ряда лет В. А. Ташлыковым (1974, 1978) изучение взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии неврозов:

Обследован 131 больной с помощью специально разработанной экспериментально-психологической методики, а также 11 лечащих врачей-психотерапевтов клиники неврозов Института им. В. М. Бехтерева. На первом этапе изучались содержание и структура эталона врача, его генетический аспект, ролевая оценка и взаимосвязь с лечебными ожиданиями. На основании представлений больных об образе <идеального> врача по степени выраженности черт сопереживания (эмпатии) выделены два образа врача

- <сопереживающий> (при доминировании характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному)

- <эмоционально-нейтральный> (при умеренной выраженности данной характеристики).

Учет преимущественно волевых характеристик позволил выделить два дополнительных образа врача

- <директивный>

- <недирективный>.

<Сопереживающего> врача предпочитают больные истерией, по-видимому, в связи с повышенной потребностью в понимании и признании их окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма. <Сопереживающего> и одновременно директивного врача чаще предпочитают больные неврозом навязчивых состояний, что соответствует потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача. <Эмоционально-нейтральный> врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной потребности их в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Данные о значении пола и возраста в характеристиках <идеальных> врачей являются второстепенными по сравнению с представлениями о личности врача. Отмечалась лишь некоторая тенденция к выбору врача своего пола и более старшего по возрасту.

Общий для всех больных клиники неврозов образ врача включал в себя следующие 10 черт (с наибольшими частотами выбора в процентах к общему числу больных);

ум - 78,

увлеченность работой - 57,

внимательность - 56,

чувство долга - 48,

терпеливость - 47,

чуткость - 47,

интуиция - 41,

серьезность - 40,

доброта - 38,

чувство юмора - 38.

Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего лечения выявил ряд преимущественных установок, каждая их которых преобладает в той или иной группе больных с соответствующим ей образом врача (ожидание информации о своей болезни - у больных с <эмоционально-нейтральным>, установка на сочувствие и поддержку - <сопереживающим> и ожидание магического устранения болезни - у больных с <директивным>образом врача). Знание и учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию больших в отношении лечения, способствует выбору оптимальной психотерапевтической тактики (при индивидуализации лечебных методов, устранении сопротивления больного, повышении его доверия и активности).

Типы отношения к болезни:

2. Гармоничный – трезвая оценка состояния, без склонности преувеличить его тяжесть, без мрачного видения. Стремление к активному взаимодействию во время лечения.

3. Эргопатичный – уход от болезни в работу. Ответственное, одержимое отношение к работе, стремление сохранять работоспособность.

4. Анозогнозический – активно отбрасывают мысли о болезни, приписывают возникновению случайным обстоятельствам, отказываются от лечения, хотят обойтись народными средствами.

5. Тревожный – непрерывное беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений; хотят получить дополнительную информацию.

6. Ипохондрический – постоянно рассказывают о болезни другим людям. Преувеличивают симптомы. Сочетание желания лечится и неверия в успех.

7. Неврастенический – вспышки раздражения при болях, которые выливаются на первых попавшихся и завершаются раскаянием, слезами.

8. Меланхолический – не верят в выздоровление, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицида; даже при благоприятных объективных данных.

9. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни. Пассивное подчинение процедурам. Утрата интереса к жизни, ко всему, что раньше их волновало.

10. Сенситивный – чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни.

11. Эгоцентрический – выставляют на показ свои страдания и переживания с целью полностью завладеть вниманием, требуют исключительной заботы о себе.

12. Паранойяльный – их болезнь – результат чьего-то умысла; крайняя подозрительность к лекарствам.

13. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, испытывают зависть и ненависть к здоровым; вспышки внешней озлобленности, со склонностью винить в болезни других.

В. А. Ташлыковым было исследовано также влияние особенностей восприятия врачом и больным друг друга на формирование психотерапевтического контакта. Выделено три основные формы эмоционально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического контакта) между ними - руководство, партнерство и руководство-партнерство.

При психотерапевтическом руководстве врач занимает ведущую активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Преимущества этой формы заключаются в лучшем усвоении больными позиций врача, что позволяет выработать у больных более адекватные установки и формы поведения. В качестве недостатков отмечаются малая активность и недостаточная ответственность больного, а также нередко зависимость его от врача при завершении лечения.

Для формы психотерапевтического партнерства характерно стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход терапии. Больные нередко имеют выраженную лечебную мотивацию и готовность к сотрудничеству. Преимущества этой формы - в наличии глубокого контакта, активности больного при завершении лечения.

Форма взаимодействия врача и больного в виде психотерапевтического руководства-партнерства отличается тем, что в процессе психотерапии характер взаимодействия изменяется от руководства к партнерству вследствие того, что больной становится дивным участником психотерапевтического процесса. Эта форма контакта встречается обычно у больных с неопределенной лечебной мотивацией, с недостаточной готовностью к активной роли в лечении. Преимущество ее состоит в последовательном развитии психотерапевтической активности больного.

Каждая из форм контакта имеет свои преимущества в зависимости от психотерапевтических целей, особенностей лечебной мотивации и активности больного.

Специальному экспериментальному исследованию подвергнуты основные показатели, характеризующие оптимальность складывающихся в процессе психотерапии взаимоотношений между врачом и больным.

1. Степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия с учетом имевшегося у него образа врача.

2. Степень принятия больным психотерапевтических задач врача, которые нередко не совпадали с лечебными ожиданиями больного, с его лечебной мотивацией.

3. Степень психотерапевтической активности больного в лечебном процессе варьировала от сопротивления (резистентности к психотерапии) до активного сотрудничества. Сопротивление обычно проявлялось в недовольстве со стороны больного врачом, неудовлетворенности лечением, негативных реакциях на те или иные требования врача и т. д.

В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в психиатрическом отделении, показано, что все больные в первую очередь обращают внимание на личностные особенности врача, большинство из них нс оценивают его интеллектуальные, физические свойства и даже профессиональные качества. Подавляющее большинство душевно больных в качестве положительной характеристики указали на взаимопонимание и доверительные отношения между врачом и больным.

Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо отношений между лечащими врачами-онкологами и большими (250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнезднлова (1980). Эта работа, выполненная с помощью клинико-психологического метода, раскрывает особенности взаимоотношений между врачами и больными, характеризующимися преобладанием в личностной структуре тех или иных черт.

Знание лечащим врачом установок больного в отношении врача и лечения может содействовать обоснованному и оптимальному выбору <стиля> поведения с больными. Управление врачом процессом повышения <совместимости> во взаимоотношениях с больным приводит к развитию конгруэнтности психотерапевтического контакта, являющегося основой эффективности лечения.