ГРУППА НЕРВОВ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

Основными нервами мосто-мозжечкового угла (табл. 10) являются n. facialis (VII нерв) с n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) и n. acusticus (VIII нерв). К этой же группе часто относят выходящие в не­посредственной близости n. abducens (VI нерв) и n. trigeminus (V нерв). При процессах в обла­сти мосто-мозжечкового угла (например, при опу­холях), помимо VII и VIII нервов, нередко вовлекаются в процесс и эти нервы. VI пара бу­дет рассматриваться в группе глазодвигатель­ных нервов.

VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в ниж­нем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом (ом. рис. 23,24 и 50). Во­локна, исходящие из кле­ток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбо­видной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внут­реннее) лицевого нерва.

Рис. 28. Ход лицевого нерва.

VII — лицевой нерв; XIII — n. intermedius (Wrisbergi); VIII — слуховой нерв; N. р. s. m. — nervus petrosus superficialis major; N. stap. — nervus stapedius; Pes ans. — pes anserinus; Ch. tymp. — chorda tympani; G. genie. — ganglion geniculi; For. styl. mast. — foramen stylomastoideum.

Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом (см. рис. 22), латеральнее оливы, в мосто-мозжечковом углу (вместе с n. intermedius Wrisbergi и n. acusticus), сле­дуя в направлении к porus acusticus internus. В основа­нии meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii (см. рис. 27). Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гуси­ная лапка», pes anserinus). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышпы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. sta­pedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяже­нии попутчиком лицевого нерва является n. intermedius Wrisbergi, называемый также XIII черепномозговым нервом. Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точ­нее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделитель­ные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра. Чувствитель­ные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной. кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani (рис. 28); позд­нее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n.. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языко-глоточного нерва). Аксоны клеток n. intermedii от gang­lion geniculi вместе с n. facialis входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius[16].

Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исхо­дят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с n. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani; они иннервируют подчелюстную и подъязыч­ную слюнные железы (glandula submaxillaris и glandula sublingualis).

Кроме n. Wrisbergi, на известном протяжении сопровождают лицевой нерв и секреторные слезоотделительные волокна, начи­нающиеся из особого секреторного ядра, находящегося вблизи от ядра VII нерва. Вместе с n. facialis эти волокна вхо­дят в фаллиопиев канал, который вскоре, и покидают в составе п. petrosus superficialis major. В дальнейшем слезоотделитель­ные волокна входят в систему тройничного нерва и через n. lacrimalis (V нерва) достигают слезных желез. При пораже­нии этих волокон отсутствует слезотечение и наблюдается су­хость глаза.

Несколько ниже отхождения n. petrosus superficialis major отделяются от. лицевого нерва и покидают фаллопиев канал и волокна n. stapedii. При поражении иннервируемой им одно­именной мышцы наблюдается hyperakusis (неприятное, усилен­ное восприятие звука, особенно низких тонов).

Рис. 29. Перифериче­ский паралич левого лицевого нерва.

Ниже названных двух ветвей выходит из костного канала и отделяется от лицевого нерва chorda tympani — продолжение n. Wrisbergi с его вкусовыми волокнами для передних двух тре­тей языка и слюноотделительными для подчелюстной и подъ­язычной желез (см. рис. 28).

Поражение VII нерва вызывает периферический паралич ми­мической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица (рис. 29). Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне пара­лича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне пора­жения больше, чем на здоровой[17]. При лагофтальме обычно (об исключении см. ниже) наблюдается усиленное слезотече­ние. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, не­сколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ос­лаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

Следует определять высоту поражения лицевого нерва в за­висимости от сопутствующих описанной картине симптомов.

При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола (см. рис. 28) поражение лицевого нерва сопровождается центральным параличом или парезом конечностей противопо­ложной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда с присоединением поражения n. abducentis (синдром Фовилля).

Поражение корешка n. facialis в месте выхода его из мозго­вого ствола обычно сочетается с поражением n. acustici (глу­хота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла (см. рис. 22). Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезотечением (сухость глаза), отмечается на­рушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Hyperakusis не наблюдается из-за сочетанного поражения VIII нерва.

При процессах в области костного канала до genu n. facialis, т. е. выше отхождения n. petrosi superficialis majoris, одновре­менно с параличом отмечаются также сухость глаза, расстрой­ства вкуса и слюноотделения (см. рис. 28); со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон n. stapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения n. petrosi, наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возни­кает усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в костном канале ниже отхождения n. stapedii и выше chordae tympani (см. рис. 28) наблюдаются паралич, слезоте­чение, расстройства вкуса и слюноотделения. Наконец, при по­ражении нерва в кости ниже отхождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen stylo-mastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопут­ствующих симптомов, о которых шла речь при более высоких поражениях.

Наиболее частыми являются последние случаи с перифериче­ской локализацией процесса, причем паралич обычно бывает односторонним. Случаи diplegiae facialis достаточно редки. Сле­дует отметить, что при периферическом параличе лицевого нерва, особенно в начале заболевания, очень часто наблюдаются боли в лице, в ухе и в окружности его (особенно часто в области сос­цевидного отростка).

Это объясняется наличием на лице довольно интимных связей (анастомо­зов) с веточками тройничного нерва, возможным прохождением чувствитель­ных волокон V нерва в canalis facialis (chorda tympani — canalis Fallopii — n. petrosis superficialis major), одновременным вовлечением в процесс лицевого нерва и корешка тройничного нерва или его узла при процессах на основании мозга (см. рис. 22).

Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры на­блюдаются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолиро­ванные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. По­нятно, что центральный парез лицевых мышц является резуль­татом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m. frontalis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (ораль­ная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннерва­цию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов tractus cortico-bulbaris) преиму­щественно только из противоположного полушария.

При центральном параличе лицевой мускулатуры, в отличие от периферического, не будет наблюдаться реакция перерожде­ния; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся раз­личного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), контрактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).

VIII пара, n. acusticus (n. cochlearis и n. vestibularis). Под общим названием n. acusticus объединяются два совершенно са­мостоятельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. cochlearis и n. vestibularis.

N. cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Денд-риты клеток названного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusti­cus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, п. facialis и n. intermedius Wrisbergi вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу (см. рис. 22). Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах n. cochlearis: nucleus ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus dorsalis или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста — см. рис. 23, 24, 50). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальней­ших путей для проведения слуховых раздражении (ядро трапе­циевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны от названных выше ядерных образований (тра­пециевидного тела и др.). Этот путь (рис. 30), именуемый лате­ральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорко­вых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверо­холмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсюда, из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу (см. рис. 55, IX) и corona radiata, заканчиваясь в височ­ной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля, расположенные в глубине силь-виевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проек­ционная область (см. рис. 64). Проведение слуховых раздраже­нии по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противопо­ложной) и, следовательно, представительство в каждой лате­ральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятель­ство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, n. cochlearis и его ядер; при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсу­лы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полу­шарий коры по непораженной стороне (рис. 30).

Патологические явления со стороны слухового аппарата и исследование слуха подробно рассматриваются в курсе отола­рингологии. Коротко следует упомянуть, что понижение слуха обозначается термином hypakusis, утрата его, т. е. глухота, — anakusis, или surditas и повышенное восприятие — hyperakusis.

Рис. 30. Центральный ход слуховых проводников.

Для отиатра и невропатолога всегда важно различать пораже­ние слуха, зависящее от патологических процессов в среднем ухе (барабанная перепонка, слуховые косточки), от «нервной» тугоухости или глухоты (кортиев орган, кохлеарный нерв и ядро). В первом случае характерно большее поражение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости; во вто­ром — выпадение восприятия, главным образом, высоких тонов и ослабление или утрата проводимости по кости. В силу этого при исследовании костной проводимости по методу Вебера (ка­мертон устанавливается на темени исследуемого) при пораже­нии звукопроводящего аппарата (например, при отите) звук более усиленно воспринимается больным ухом, иначе — «латерализуется» в больную сторону; при поражении же нервного аппарата уха — в здоровую. О других более точных методах исследования слуха см. в курсе отоларингологии.

Явления раздражения n. cochlearis выражаются в возникновении спонтан­ных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).

N. vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare Scarpae, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и n. cochlearis, через porus acusticus interims, в составе корешка n. vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, расположенного в по­крышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка (см. рис. 23). Наиболее важной кле­точной группой этого ядра является так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибуляр­ный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) уста­навливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярное ядро связано:

1) с nucleus tecti червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через corpus restiforme);

2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов (см. рис. 38);

3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями);

4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulo-spinalis;

5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром n. vagi и др.

Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориенти­рующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве.

При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром n. vagi) и т.д. Не останавливаясь на методах исследования вестибулярной функции, упоминаем, что названные выше расстройства могут наблюдаться как в результате заболеваний внутреннего уха, так и при процессах в мосто-мозжечковом углу (п. vestibularis), мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга.

V пара, n. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чув­ствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare. Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости (см. рис. 27) между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный ко­решок n. trigemini (portio major), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее во­локна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположен­ном оральнее ядра нисходящего корешка (рис. 31).

Рис. 31. Тройничный нерв. Ход центральных проводников от чувствительных ядер в кору головного мозга. nacl. tract, sp. — ядро нисходящего корешка (для болевой и термической чувствительности): nacl. terminalis. — nucleus terminalis (для тактильной чувствительности); Lemn. trigemini — lemniscus trigemini.

Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно просле­дить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть (см. рис. 23 и 24).

В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или перифе­рические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чув­ствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейонами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна на­правляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemnis­cus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре (рис. 31). Ввиду того, что волокна осязательной чувствительно­сти проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение бо­левой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противополож­ного ядру полушария коры головного мозга[18].

Рис. 32. Слева — схема кожной иннервации лица и головы; справа — иннервация по сегментам (ядром тройничного нерва и верхними шейными сегментами).

1 — область, иннервируемая I ветвью тройничного нерва (ramus ophthalmicus); 2 — область, иннервируемая II ветвью (ramus maxillaris); 3 — III ветвью (ramus mandibularis); 0 — область, иннервируемая затылочными нервами; Aur. — большим ушным нервом.

Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor) рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibula­ris, в составе которого и направляются к жевательной мускула­туре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва яв­ляется смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки (рис. 32, 7).

При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthal­micus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость (рис. 32, 2).

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в fora­men infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.

а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, ниж­нюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверх­ности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык (рис. 32, 3).

б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяются симпа­тические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе n. trigemini. Для I ветви — r. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II — г. maxillaris — ganglion spheno-palatinum, находящийся в fossa pterygo-palatina; для III — г. mandibu­laris — ganglion oticum (ниже foramen ovale).

Симпатические волокна происходят из сопутствующих артериям перива­скулярных нервных сплетений (главным образом, из plexus caroticus) и со­стоят из вазомоторных, секреторных и трофических волокон.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возни­кают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или по­нижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении про­водимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблю­дается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблю­даются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигаю­щие исключительной интенсивности. При этом болезненно на­давливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатиче­ских волокон возможны расстройства потоотделения, вазомотор­ные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при во­влечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице.

Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свой­ственно, главным образом, пожилому возрасту.

Дифференциальная диагностика между поражением корешка V нерва и nucleus tractus spinalis n. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозго­вого заднего чувствительного корешка от заднего рога. При во­влечении в процесс корешка наблюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли. Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоцииро­ванные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий (см. рис. 32): при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении це­лости каудальной, задней части ядра полоска анестезии приле­гает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в лате­ральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел.

При поражении двигательных волокон III ветви, двигатель­ного корешка или двигательного ядра (nuclei masticatorii) на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуло­вой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.

Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, свя­зывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при одно­сторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая ин­нервация). Здесь существует полная аналогия с тем, что мы ви­дели в отношении корковой иннервации бульбарных ядер. Как и при псевдобульбарном параличе, центральный паралич жевателей бывает только двухсторонним при условии поражения обоих надъядерных путей.