Этиология, виды и патогенез острой задержки мочеиспускания.

1. Обтурационная острая задержка мочеиспускания является следствием обструкции шейки мочевого пузыря и уретры при ДГПЖ, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря, остром простатите, раке предстательной железы и т. п. При этом острой задержке мочеиспускания предшествуют симптомы хронической задержки мочи.

2. Нервно-рефлекторная острая задержка мочеиспускания возникает при нарушении нервной регуляции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Наблюдается как снижение сократительной способности детрузора, так и значительное повышение тонуса гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Рефлекторная острая задержка мочеиспускания чаще наблюдается после операций в области малого таза и под общим обезболиванием. Она может быть связана с невозможностью для пациента осуществить акт мочеиспускания в положении лежа или болью в области послеоперационной раны. Кроме того, она может возникнуть при алкогольном опьянении, испуге, истерии.

3. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может развиться из-за нейрогенных расстройств мочеиспускания при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, травме мочеиспускательного канала, приеме лекарственных препаратов, снижающих силу сокращения мочевого пузыря (наркотических анальгетиков, снотворных препаратов, некоторых видов антидепрессантов, транквилизаторов, антихолинергических средств).

У детей острая задержка мочеиспускания чаще всего обусловлена инородными телами нижних мочевых путей или страхом перед мочеиспусканием из-за резкой боли при цистите или уретрите.

Клинические проявления. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и сопровождается императивными позывами на мочеиспускание, сильными болями в надлобковой области, чувством распирания внизу живота. При большом количестве мочи вершина пузыря часто оказывается на уровне пупка и может содержать более 1 л мочи.

Диагностика. При осмотре у пациентов, особенно астенического телосложения, видно выпячивание в надлобковой области (симптом «шара»). Перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук. Пальпация болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, возникают резкие позывы на мочеиспускание. При УЗИ над лобком определяется анэхогенное образование значительных размеров - переполненный мочевой пузырь.

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания, анурии и парадоксальной ишурии. При анурии нет позывов на мочеиспускание, мочевой пузырь пуст, поэтому при осмотре передней брюшной стенки нет выпячивания, притупления перкуторного звука и мочевой пузырь не пальпируется. При УЗИ в мочевом пузыре не определяется моча. Характерны клинические признаки острой почечной недостаточности. При парадоксальной ишурии пациент не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, он переполнен, но моча непроизвольно выделяется каплями. В анамнезе - заболевание, приводящее к развитию инфравезикальной обструкции (чаще всего ДГПЖ).

Лечение. Острая задержка мочеиспускания требует оказания экстренной помощи - опорожнения мочевого пузыря.

Способы опорожнения мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания:

- медикаментозная терапия (применение α₁-адреноблокаторов и холиномиметиков, антихолинэстеразных препаратов);

- интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;

- установка постоянного уретрального катетера Фолея;

- капиллярная пункция мочевого пузыря;

- троакарная пункция мочевого пузыря;

- эпицистостомия.

Для правильного определения метода опорожнения мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочеиспускания (табл. 17.2).

Таблица 17.2. Причины острой задержки мочеиспускания

При травмах и при подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала для определения проходимости мочевых путей выполняют ретроградную уретрографию. Если мочеиспускательный канал проходим и не поврежден, то, соблюдая стерильность, устанавливают катетер Фолея. Если выявлена травма уретры или не удается установить уретральный катетер, проводят троакарную цистостомию или эпицистостомию.

При выполнении троакарной цистостомии после местной анестезии кожу на месте вкола троакара рассекают скальпелем на протяжении 1 см. Троакар с катетером продвигают вертикально через апоневроз и мягкие ткани в полость мочевого пузыря. Если катетер установлен правильно, появляется струя мочи.

Эпицистостомия применяется для отведения мочи на длительные сроки. Основная задача операции - формирование мочепузырного свища. Для этого катетер (чаще всего Петцера) фиксируют к стенке мочевого пузыря, апоневрозу и к коже.

Мочевой пузырь опорожняют постепенно, по 300-400 мл. Быстрое опорожнение может вызывать резкое снижение давления в полости мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системе почек. Это приводит к повреждению расширенных вен мочевого пузыря и лоханок с возникновением интенсивной, трудно купируемой гематурии.

Профилактика. Профилактика острой задержки мочеиспускания непосредственно связана с причинами ее развития. У мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы).

При плановых оперативных вмешательствах, особенно длительных и на органах таза, целесообразно учить больных мочиться лежа. Для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания хорошо себя зарекомендовал прием α₁-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.