Показания к электростимуляции при брадикардии
Полная атриовентрикулярная блокада с вызванным ею синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса представляет собой классическое абсолютное показание к проведению электрокардиостимуляции. Такому лечению подлежат и больные с полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокадой с нарастающей сердечной недостаточностью, значительным ограничением физической активности, ишемией мозга или почек, обусловленным медленной сердечной деятельностью. Расширенные показания к лечению электрокардиостимулятором, указанные в группе относительных, можно применять лишь тогда, когда опыт данного больничного учреждения значительный и существуют хорошие возможности для контроля над больными. Чем тяжелее и с худшим прогнозом основное заболевание сердца (рецидивирующий инфаркт миокарда, кардиомиопатии и др.), тем более необходимым становится применение электрокардиостимулятора. Больные с полной атриовентрикулярной блокадой и застойной сердечной недостаточностью получают два полезных эффекта от электрокардиостимуляции: а) частота сердечной деятельности, и, соответственно, минутный объем у них увеличиваются, благодаря чему уменьшаются явления сердечной недостаточности; б) уменьшается тенденция к появлению частых желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии, мерцания желудочков и внезапной смерти. Если необходимо применение более высоких доз гликозидов наперстянки или антиаритмических средств, то это можно осуществить при полной атриовентрикулярной блокаде после обеспечения электрокардиостимуляции.
Бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада не показана для лечения электрокардиостимуляцией. Согласно мнению некоторых авторов, даже и при бессимптомном течении полной атриовентрикулярной блокады, когда частота желудочковых сокращений ниже 40 в минуту, следует применять электрокардиостимуляцию с целью уменьшения риска возникновения желудочковых тахикардии и внезапной смерти. Как правило, врожденная полная атриовентрикулярная блокада переносится больными хорошо, протекает без гемодинамических нарушений и не требует электрокардиостимуляционного лечения. Исключение из этого правила составляют лишь небольшой процент этих больных. При врожденной полной атриовентрикулярной блокаде предпочитают использовать синхронизированный с деятельностью предсердий или парный электрокардиостимуляторы.
Мерцательная аритмия со значительно выраженной брадиаритмией желудочков, в результате высокостепенной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся сердечной недостаточностью, может явиться показанием к постоянной электрокардиостимуляции. В таких случаях оптимальная дозировка препаратов наперстянки делается возможной только после вживления электрокардиостимулятора.
Синусовая брадикардия с частотой менее 40 в минуту, не показывающая соответствующего ускорения сердечной деятельности во время рабочей пробы, под воздействием атропина и изопреналина и сопровождающаяся приступами синкопе (желудочковая асистолия), сердечной недостаточностью и (или) повышенной возбудимостью желудочков (частыми желудочковыми экстрасистолами), может быть показанием к постоянной электрокардиостимуляции. Синоаурикулярная блокада и отказ синусового узла часто перемежаются с нормальной частотой сердечной деятельности во время межприступного периода. Приступы брадикардии с явлениями синкопе наступают внезапно при появлении синоаурикулярной блокады с соотношением 2:1 или более высокой степени. Бради-татаритмии охватывают широкий спектр наджелудочковых брадикардий и тахиаритмии, которые у данного больного меняются с разной последовательностью в течение различных периодов времени. Когда у этих больных существуют явления синкопе и приступы синдрома Морганьи —Эдемса — Стокса, электрокардиостимуляционное лечение дает лучшие результаты и часто представляет собой единственную терапевтическую возможность. Самой частой причиной приступов синкопе является асистолия желудочков, котороя наступает при прекращении наджелудочковой тахикардии. Медикаментозное лечение атропином, изопреналином во время брадикардической фазы синдрома больного синусового узла не дает эффекта и повышает возможность появления эктопических тахикардии. Медикаментозное лечение антиаритмическими средствами — хинидином, прокаинамидом, бета-блокаторами, аймалином и др. во время тахикардической фазы синдрома больного синусового узла может еще больше подавить функцию синоаурикулярного узла и вызвать длительную посттахикардическую асистолию желудочков. Такой же нежелательный эффект может наступить и после электроимпульсного лечения, примененного в целях прекращения приступов эктопических тахикардии, бради-тахикардического синдрома. Указанная неэффективность медикаментозного лечения синдрома больного синусового узла расширила показания к применению электрокардиостимуляции при этом состоянии. Предпочитается трансвенозная правожелудочковая электростимуляция электрокардиостимулятором типа „on demand".
Длительная регистрация электрокардиограммы на магнитофонной пленке в течение обычного ежедневия больного показывает, что значительная часть случаев с неясной этиологией синкопе у пожилых людей, без данных о наличии неврологического заболевания, является результатом интермиттирующей полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокады. Обычно во время межприступного периода у этих больных налицо синусовый ритм с нормальной частотой сердечной деятельности. Некоторые изменения в электрокардиограмме вызывают сомнение о существовании этого приступного нарушения атриовентрикулярной проводимости: чередование комплексов с картиной блокады левой и правой ножки пучка Гиса, блокады правой ножки пучка Гиса с левой передней гемиблокадой или левой задней гемиблокадой, блокады правой ножки пучка Гиса с атриовентрикулярной блокадой первой или второй степени, блокады левой ножки пучка Гиса с атриовентрикулярной блокадой первой или второй степени. Эти нарушения проведения, которые описываются как двусторонняя или трехпучковая внутрижелудочковая блокада в 10% случаев имеют интермиттирующую атриовентрикулярную блокаду или же переходят в постоянную полную атриовентрикулярную блокаду. Более чем у половины (56%) больных с постоянной или интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокадой налицо предшествующая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней гемиблокадой. Лечению электрокардиостимулятором подлежат только те больные с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса, у которых наблюдаются явления синкопе или развернутого синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса в результате интермиттирующей высокостепенной или полной атриовентрикулярной блокады. Если во время длительной записи электрокардиограммы на магнитную ленту не наступят приступы синкопе и их причинную связь с интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой не удается выяснить, ценные диагностические данные может дать электрограмма от пучка Гиса. Удлинение интервала между потенциалом пучка Гиса и желудочковым потенциалом более 55 мсек. указывает на тяжелое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы и дает возможность объяснить приступы синкопе интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой. У таких больных с невыясненным диагнозом можно применить временную электрокардиостимуляцию в целях установления диагноза ex juvantibus. Если временная электрокардиостимуляция устранит приступы синкопе, переход к постоянной электрокардиостимуляции является оправданным.
Дата добавления: 2016-07-11; просмотров: 1801;