Показания к электростимуляции при брадикардии

Полная атриовентрикулярная блокада с вызванным ею синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса представляет собой классическое абсолютное показание к проведению электрокардиостимуляции. Такому лечению подлежат и больные с полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокадой с нарастающей сердечной недостаточностью, значитель­ным ограничением физической активности, ишемией мозга или почек, обусловленным медленной сердечной деятельностью. Расширенные показания к лечению электрокардиостимулятором, указанные в группе относительных, можно применять лишь тогда, когда опыт данного больничного учреждения значительный и существуют хорошие возможности для контроля над больными. Чем тяжелее и с худшим прогнозом основное заболевание сер­дца (рецидивирующий инфаркт миокарда, кардиомиопатии и др.), тем более необходимым становится применение электрокардиостимулятора. Больные с полной атриовентрику­лярной блокадой и застойной сердечной недостаточностью получают два полезных эффекта от электрокардиостимуляции: а) частота сердечной деятельности, и, соответственно, ми­нутный объем у них увеличиваются, благодаря чему уменьшаются явления сердечной не­достаточности; б) уменьшается тенденция к появлению частых желудочковых экстрасис­тол, желудочковой тахикардии, мерцания желудочков и внезапной смерти. Если необхо­димо применение более высоких доз гликозидов наперстянки или антиаритмических средств, то это можно осуществить при полной атриовентрикулярной блокаде после обес­печения электрокардиостимуляции.

Бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада не показана для лечения электро­кардиостимуляцией. Согласно мнению некоторых авторов, даже и при бессимптомном те­чении полной атриовентрикулярной блокады, когда частота желудочковых сокращений ниже 40 в минуту, следует применять электрокардиостимуляцию с целью уменьшения риска возникновения желудочковых тахикардии и внезапной смерти. Как правило, врожденная полная атриовентрикулярная блокада переносится больными хорошо, протекает без гемодинамических нарушений и не требует электрокардиостимуляционного лечения. Исключение из этого правила составляют лишь небольшой процент этих больных. При врожденной полной атриовентрикулярной блокаде предпочитают использовать синхро­низированный с деятельностью предсердий или парный электрокардиостимуляторы.

Мерцательная аритмия со значительно выраженной брадиаритмией желудочков, в результате высокостепенной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся сердеч­ной недостаточностью, может явиться показанием к постоянной электрокардиостимуля­ции. В таких случаях оптимальная дозировка препаратов наперстянки делается возмож­ной только после вживления электрокардиостимулятора.

Синусовая брадикардия с частотой менее 40 в минуту, не показывающая соответствую­щего ускорения сердечной деятельности во время рабочей пробы, под воздействием атро­пина и изопреналина и сопровождающаяся приступами синкопе (желудочковая асисто­лия), сердечной недостаточностью и (или) повышенной возбудимостью желудочков (час­тыми желудочковыми экстрасистолами), может быть показанием к постоянной электро­кардиостимуляции. Синоаурикулярная блокада и отказ синусового узла часто перемежа­ются с нормальной частотой сердечной деятельности во время межприступного периода. Приступы брадикардии с явлениями синкопе наступают внезапно при появлении синоа­урикулярной блокады с соотношением 2:1 или более высокой степени. Бради-татаритмии охватывают широкий спектр наджелудочковых брадикардий и тахиаритмии, кото­рые у данного больного меняются с разной последовательностью в течение различных пе­риодов времени. Когда у этих больных существуют явления синкопе и приступы синдрома Морганьи —Эдемса — Стокса, электрокардиостимуляционное лечение дает лучшие резуль­таты и часто представляет собой единственную терапевтическую возможность. Самой час­той причиной приступов синкопе является асистолия желудочков, котороя наступает при прекращении наджелудочковой тахикардии. Медикаментозное лечение атропином, изопреналином во время брадикардической фазы синдрома больного синусового узла не дает эффекта и повышает возможность появления эктопических тахикардии. Медикаментоз­ное лечение антиаритмическими средствами — хинидином, прокаинамидом, бета-блокаторами, аймалином и др. во время тахикардической фазы синдрома больного синусового узла может еще больше подавить функцию синоаурикулярного узла и вызвать длитель­ную посттахикардическую асистолию желудочков. Такой же нежелательный эффект мо­жет наступить и после электроимпульсного лечения, примененного в целях прекращения приступов эктопических тахикардии, бради-тахикардического синдрома. Указанная не­эффективность медикаментозного лечения синдрома больного синусового узла расширила показания к применению электрокардиостимуляции при этом состоянии. Предпочитается трансвенозная правожелудочковая электростимуляция электрокардиостимулятором типа „on demand".

Длительная регистрация электрокардиограммы на магнитофонной пленке в течение обычного ежедневия больного показывает, что значительная часть случаев с неясной этио­логией синкопе у пожилых людей, без данных о наличии неврологического заболевания, является результатом интермиттирующей полной или высокостепенной атриовентрикуляр­ной блокады. Обычно во время межприступного периода у этих больных налицо синусо­вый ритм с нормальной частотой сердечной деятельности. Некоторые изменения в электро­кардиограмме вызывают сомнение о существовании этого приступного нарушения атрио­вентрикулярной проводимости: чередование комплексов с картиной блокады левой и пра­вой ножки пучка Гиса, блокады правой ножки пучка Гиса с левой передней гемиблокадой или левой задней гемиблокадой, блокады правой ножки пучка Гиса с атриовентрикулярной бло­кадой первой или второй степени, блокады левой ножки пучка Гиса с атриовентрикуляр­ной блокадой первой или второй степени. Эти нарушения проведения, которые описывают­ся как двусторонняя или трехпучковая внутрижелудочковая блокада в 10% случаев име­ют интермиттирующую атриовентрикулярную блокаду или же переходят в постоянную полную атриовентрикулярную блокаду. Более чем у половины (56%) больных с постоян­ной или интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокадой налицо предшествую­щая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней гемиблокадой. Ле­чению электрокардиостимулятором подлежат только те больные с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса, у которых наблюдаются явления синкопе или развернутого синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса в результате интермиттирующей высокостепенной или пол­ной атриовентрикулярной блокады. Если во время длительной записи электрокардиограм­мы на магнитную ленту не наступят приступы синкопе и их причинную связь с интермит­тирующей атриовентрикулярной блокадой не удается выяснить, ценные диагностические данные может дать электрограмма от пучка Гиса. Удлинение интервала между потен­циалом пучка Гиса и желудочковым потенциалом более 55 мсек. указывает на тяжелое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы и дает возможность объяснить приступы синкопе интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой. У таких больных с невыясненным диагнозом можно применить временную электрокардиостимуляцию в це­лях установления диагноза ex juvantibus. Если временная электрокардиостимуляция устранит приступы синкопе, переход к постоянной электрокардиостимуляции является оправданным.