Пример 1. Под маской остеохондроза

Как избежать ошибок при диагностике боли в грудной клетке

ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ

1. Дефекты оказания медицинской помощи при боли в грудной клетке — нередкая причина судебных тяжб. Важно сформировать настороженность врача, чтобы он всегда помнил о жизнеугрожающих состояниях

2. При оценке любого метода исследования важно не полагаться на заключение, а сопоставлять результат с клинической картиной и анамнезом

3. Любая нетипичность при любом диагнозе — повод ставить его под сомнение

Боли в грудной клетке — одна из самых частых жалоб, которая побуждает пациентов обращаться за медицинской помощью. За этим симптомом могут скрываться разные заболевания: от безобидной невралгии до экзотической кардиопатии Такоцубо, от опоясывающего лишая до инфаркта, от панкреатита до перикардита (см. таблицу).

Наиболее частые причины болей в грудной клетке в общей практике

В большинстве случаев первичный разбор происходит не в специализированном стационаре, который оснащен новейшими приборами для обследования, а в условиях первичного звена, где есть у врача глаза, уши, фонендоскоп и тонометр, а из легкодоступных тестов лишь ЭКГ. Поэтому ошибок избежать трудно.

Дефекты оказания медицинской помощи приболи в грудной клетке — нередкая причина судебных тяжб. Врач может не заподозрить инфаркт и потому не назначить ЭКГ. Задача заведующего отделением или заместителя главного врача — сформировать настороженность врача, чтобы он всегда помнил о жизнеугрожающих состояниях.

Автор статьи делится примерами из своей врачебной практики.

Важно

При диагностике болей в грудной клетке важно не пропустить угрожающие жизни состояния: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты

Пример 1. Под маской остеохондроза

У мужчины 35 лет возникли жалобы на давящие боли в грудной клетке. Ночью вызывал скорую, бригада сняла ЭКГ, признала ее нормальной, а боль истолковала как неврологическую. Утром пациент пришел в поликлинику, терапевт направил его на повторную ЭКГ. Заключение: «Синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в переднебоковой стенке левого желудочка» (рис. 1).

Рис. 1. Синусовая тахикардия

Терапевт ставит диагнозы «Вегетососудистая дистония, остеохондроз». На следующий день пациент попадает ко мне по формальному поводу — подписать справку. Спрашиваю о жалобах, интересуюсь обследованием. Пациент описывает давящие боли за грудиной, от которых он проснулся ночью. Говорит, что боли усиливаются от наклонов и поворотов. Прошу пациента ощупать место, которое болит. Пациент пальцем находит болезненную точку на грудной клетке. Боль показывает пальцем, а не всей пятерней и не кулаком. Казалось бы, все признаки скелетной боли.

Но на ЭКГ вижу инфаркт. Инфарктные нотки небольшие, но заключение нельзя признать правомочным. Настаиваю на госпитализации. Пациент категорически оказывается. Тогда направляю его на повторную ЭКГ и вижу в ней инфарктную динамику (рис. 2). После длительных уговоров, с подключением родственников, пациент согласился лечь в больницу. Там инфаркт подтвердился.

Рис. 2. Инфарктная динамика

Данный пример — иллюстрация того, что не стоит переоценивать отдельные диагностические признаки, надо видеть картину в целом.

На невралгический характер болей указывает усиление при наклонах, поворотах, наличие болезненной точки на грудной клетке. Однако при инфаркте вовлечение в патологический процесс перикарда может симулировать невралгический болевой синдром.

Не следует переоценивать заключение ЭКГ, оно часто делается формально. Терапевт и кардиолог должны сами смотреть и понимать ЭКГ, сопоставляя ЭКГ-картину с контекстом клинической ситуации. Сложные случаи необходимо разбирать на врачебных планерках.