Гипотонические кровотечения

Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода. Наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки. Гипо- и атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%.

Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия. Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия

Причины гипо-, атонических кровотечений:

– перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки,

– генитальный инфантилизм,

– нейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ,

– перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, миома матки),

– аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды),

– количество беременностей более 5,

– травматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, промежности),

– ошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).

Клиника

Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки – ее контуров, размеров и тонуса.

Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:

– большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше,

– расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки,

– периодическое волнообразное наружное кровотечение.

Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения, обусловленных нарушением контрактильной способности миометрия.

При первом варианте сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок. Однако первично развившаяся атония матки – явление редкое.

При втором варианте (гипотония матки) снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза. Второй вариант встречается чаще первого.

Лечение

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога. Общие принципы терапии кровотечений:

- лечение надо начинать как можно раньше;

- комплексное;

- терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:

– остановка кровотечения;

– нормализация гемодинамики;

– коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.

I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.

Мероприятия:

1) опорожнение мочевого пузыря,

2) лечебный дозированный наружный массаж матки,

3) местная гипотермия – холод на живот,

4) внутривенно капельно – кристаллоидные растворы,

5) внутривенно одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на внутривенное капельное введение окситоцина,

6) осмотр родовых путей.

II этап– при отсутствии эффекта от названных мероприятий и продолжающемся кровотечении – ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

Необходимо помнить, что ручное обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется. Кровопотеря более 800мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

При кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.

Мероприятия:

1) продолжить внутривенное капельное введение окситоцина

2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

Один из основных методов лечения ГШ является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на:

- восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

- повышение кислородной емкости крови;

- нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;

- коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений;

- устранение острых нарушений свертываемости крови.

3) применимы методы временной механической и рефлекторной сти­муляции гемостаза

4) готовиться к лапаротомии.

Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:

– сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше пупка);

– тампон с эфиром в задний свод;

– управляемая баллонная тампонада – используется силиконовый баллончик, который хорошо адаптируется к контурам матки и обеспечивает компрессию венозных сосудов плацентарной площадки при любой ее локализации. Это терапевтическое мероприятие, предпринятое на ранних этапах кровотечения, позволяющее либо в течение нескольких минут остановить кровотечение либо дает акушеру резерв времени для коррекции коагулопатии. В иностранной литературе до настоящего времени приводятся случаи успешной остановки кровотечений при введении специальных баллонов и катетера Фоллея в полость матки.

От тампонады матки как метода борьбы с гипотоническим кровотечением следует отказаться, так как врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым. Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковременный эффект), то увеличивать дозу не следует, т.к. поврежденный нервно-мышечный аппарат все равно не отреагирует.

III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:

– разрыв матки,

– предлежание плаценты,

– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

– неэффективность консервативных методов.

Наиболее частая ошибка – запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК. Удаление матки – это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций.

Исход борьбы с гипо- и атоническим кровотечением зависит от своевременного начала и последовательности проводимых лечебных мероприятий, четкой и грамотной организации оказываемой помощи.