Человеческая ошибка – виды, причины, последствия.

Надежность работы человека определяется как вероятность успешного выполнения им работы или поставленной задачи на заданном этапе функционирования системы в течение заданного интервала времени при определенных требованиях к продолжительности выполнения работы.

Ошибка человека определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение запрещенного действия), которое может явиться причиной повреждения оборудования или имущества либо нарушения нормального хода запланированных операций.

В реальных условиях в большинстве систем независимо от степени их автоматизации требуется в той или иной мере участие человека.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Поэтому прогнозирование надежности оборудования без учета надежности работы человека не может дать истинной картины.

Ошибки по вине человека могут возникнуть в тех случаях, когда:

- оператор или какое-либо лицо стремится к достижению ошибочной цели;

- поставленная цель не может быть достигнута из-за неправильных действий оператора;

- оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.

Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях взаимодействия в системе "человек - машина" можно классифицировать следующим образом.

1. Ошибки проектирования: обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими.

2. Операторские ошибки: возникают при неправильном выполнении обслуживающим персоналом установленных процедур или в тех случаях, когда правильные процедуры вообще не предусмотрены.

3. Ошибки изготовления: имеют место на этапе производства вследствие (а) неудовлетворительного качества работы, например неправильной сварки, (б) неправильного выбора материала, (в) изготовления изделия с отклонениями от конструкторской документации.

4. Ошибки технического обслуживания: возникают в процессе эксплуатации и обычно вызваны некачественным ремонтом оборудования или неправильным монтажом вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами.

5. Внесенные ошибки: как правило, это ошибки, для которых трудно установить причину их возникновения, т.е. определить, возникли они по вине человека или же связаны с оборудованием.

6. Ошибки контроля: связаны с ошибочной приемкой как годного элемента или устройства, характеристики которого выходят за пределы допусков, либо с ошибочной отбраковкой годного устройства или элемента с характеристиками в пределах допусков.

7. Ошибки обращения: возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя.

8. Ошибки организации рабочего места: теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.

9. Ошибки управления коллективом: недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость, не позволяющие достигнуть оптимального качества работы.

Свойство человека ошибаться является функцией его психофизиологического состояния. Интенсивность ошибок во многом определяется параметрами внешней среды, в которой человек работает.

В основе всех перечисленных причин лежат психологические мотивы поведения человека в разных ситуациях. Отдельные лица представляют и руководящее звено, и операторское звено, и ремонтный персонал, и т.п. Подходы к проблемам безопасности у них будут разные, разными будут и результаты. Поведение отдельных лиц и их влияние на безопасность систем будет различным на разных ступенях технологической цепочки создания объекта (выбор площадки, разработка технико-экономического обоснования, конструкторские проекты, изготовления оборудования, строительство объекта, монтаж, наладка, эксплуатация, контроль и т.п.).

Одновременно персонал рисковых объектов испытывает большую психологическую нагрузку. Факторы, ее обусловливающие, можно рассмотреть на примере работы оперативного персонала традиционной промышленной электростанции: осознание степени опасности и тяжести последствий аварии; высокое давление пара и воды, высокое электрическое напряжение; движущиеся механизмы; вибрация; повышенная температура и пониженная влажность воздуха; монотонность обстановки; медленные изменения показаний приборов; размеренный ритм работы оборудования.

Следствия: расстройство сознания, рост психологической напряженности, потеря бдительности.

Статистика: от 7 до 36% аварий происходит по вине персонала; 73% из них - в результате неблагоприятных психологических качеств человека.

Психологи определяют две группы качеств профессиональной подготовки: знания и навыки, психологические, психофизиологические и социально-психологические качества, такие, как стрессоустойчивость, выдержка, добросовестность, ответственность, умение работать в группе. Как правило, основная часть оперативного персонала этому комплексу качеств удовлетворяет. Однако здесь, видимо, требуется полное, 100% соответствие оперативного персонала этим качествам, так как неизвестно, на чью долю придется критическая ситуация, из которой придется выходить.

Не следует забывать о социально-психологическом аспекте надежности человеческого фактора в условиях политических столкновений в обществе (тревоги внешнего мира становятся фактором риска, когда у пульта обеспокоенный оператор). В целом сложная картина воздействий на человека, управляющего потенциально опасной техникой, представлена на рис. 2.3.1.

Рис.2.3.1. Факторы, воздействующие на человека, управляющего потенциально опасной техникой

При этом для разных людей движущие мотивы профессионального поведения могут быть различные: познавательный интерес к делу, уважение к профессии, осознание ответственности, избежание конфликтов, карьеризм, утилитарный подход (зарплата, премия, жилье, машина, путевка на отдых и т.д.).

Особого рассмотрения требует поведение человека в экстремальных (аварийных) ситуациях. В экстремальных ситуации человек, как правило, продолжает ту линию поведения, которая отработана в предыдущий период. Мера воплощения привычных стереотипов зависит от выраженности таких личных качеств, как эмоциональная выдержка, добросовестность, доверчивость, самоконтроль, стрессоустойчивость и доброжелательность.

Поэтому формула безопасности: критическая позиция (I) + строго регламентированный и взвешенный подход (II) + коммуникабельность (III) = безопасность, - будучи внедренной в стереотип поведения оператора, обеспечивает:

- предотвращение (удаление от) аварийной ситуации;

- снижение процента ошибок при управлении аварией.

Человеческий фактор признается ведущими организациями как ключевой в морских несчастных случаях. Норвежский морской директорат сообщает, что 66% посадок судов на мель произошли из-за ошибки экипажа, а Береговая охрана США оценила, что 75% несчастных случаев с судами также произошли из-за человеческой ошибки.

Несчастных случаев на борту судна нельзя избежать, но их число можно значительно снизить. Судно само по себе является очень большой машиной и при неправильном обращении может повлечь за собой разрушительные последствия для здоровья человека и окружающей среды. Работа на судне влечет за собой множество опасностей, которые могут явиться причиной несчастных случаев со смертельным исходом, если не соблюдать правила безопасности. Не станьте следующей жертвой несчастного случая!

Множество факторов могут повлиять на несчастные случаи. Большинство отчетов говорят о «человеческом факторе». Перечислим основные причины происшествий:

1. Недостаток отдыха – бывают такие случаи, как необходимость захода в 14 портов в течение дня, как, например, для судна, перевозящего автомобили в Ла Манше, где оживленное движение и недостаточная видимость могут стать причиной недосыпания и стресса капитана и членов экипажа.

2. Недостаточное количество членов экипажа – с развитием техники судовладельцы жертвуют количеством задействованного на судне персонала, чтобы заработать больше. Учитывая, что каюты экипажа становятся все меньше, чтобы разместить больше груза на судне.

3. Утомляющая бумажная работа – все меньшее количество времени в порту, множество проверок, огромное количество документов, которые необходимо заполнить, можно представить, каким сосредоточенным должен быть офицер и капитан, чтобы сделать все вовремя.

4. Человеческий фактор – уже упомянутый выше, он играет роль во многих происшествиях с судами в море.

Суда с недостаточным количеством членов экипажа являются «опасностью в судоходстве». Слишком много гражданских торговых судов все еще ходят вокруг побережья Великобритании с недостаточным числом членов экипажа для безопасной работы и являются опасностью для судоходства, предупредил глава Отделения расследования морских происшествий –Marine Accident Investigation Branch (MAIB). В одном из несчастных случаев в прошлом году грузовое судно село на мель из-за того, что офицер заснул на вахте на три часа. Риски, которые угрожают торговому судну, были отмечены Стефеном Мейером, главным инспектором морских происшествий, в его докладе к годовому отчету MAIB. Отчет сообщает, что пять гражданских моряков ушли из жизни в 2008 году по сравнению с 12 в предыдущем. Также погибли 8 рыбаков, такое же число, как и в 2007 году. Г-н Мейер отметил: «Халатность продолжает быть основным фактором многих случаев, расследованных MAIB. Слово «халатность» используется MAIB, чтобы отразить природную человеческую модель поведения, которая является следствием хорошего знакомства с работой или заданием. Количество смертей членов экипажа держится примерно на одном уровне за последние 15 лет, при значительном скачке вверх в 2015 году. Каждая смерть – трагедия, и каждой из них можно было избежать».Он также добавил: «Большое количество судов в море продолжают торговать в Великобритании с недостаточным числом членов экипажа для безопасной работы. Многие все еще пренебрегают достаточной вахтой на мостике, когда она необходима, и уставшие офицеры на вахте представляют опасность как для себя, так и для окружающих. В случае с судном Antari, которое село на мель в Ирландии в январе 2008 года, офицер на вахте уснул за три часа до несчастного случая, тогда как судно пропороло дно как неуправляемая торпеда».

Проблема человеческого фактора на борту судна беспокоит многие организации. В частности, Малазийская морская академия (ALAM) и DetNorskeVeritas (DNV) сотрудничают для совместного решения проблемы человеческого элемента в вопросах морской безопасности.

«Люди являются ключевым фактором в различии между безопасностью и угрозой в судоходстве, - говорит Хельг Кйеой, региональный менеджер компании DNV на Среднем Востоке и Юго-восточной Азии. – Понимая эту проблему, мы будем работать совместно с ALAM и MISC Berhad для продвижения морского обучения и тренингов».

Г-н М. Адтхисая Ганесен считает, что использование современных методов обучения «значительно улучшит «владение ситуацией» у офицеров и усилит операционную безопасность и эффективность сложных судов, которые в настоящее время ходят по очень перегруженным судоходным маршрутам».Есть несколько способов, которые могли бы помочь предотвратить эти несчастные случаи либо значительно сократить их количество. Знание существующих правил и руководств, которые применимы ко всем морякам, является ключевым фактором, который значительно снижает происшествия на море. На борту судна график рабочих и свободных часов команды должен быть разработан с учетом снижения стресса, который является причиной множества несчастных случаев, как личных, так и связанных с судном.