Краткий исторический очерк психиатрии детского и подросткового возраста

Введение в психопатологию детского возраста

Психиатрия детского и подросткового возраста — сравнительно мо­лодая область медицины. Однако она имеет особое значение для профилактики психических заболеваний и охраны психического здо­ровья населения. Выражением особого внимания нашего государства к охране психического здоровья подрастающего поколения явилось создание в 1918 г. специального Отдела психопатологии при Наркомздраве бывшего СССР.

В последующие годы в нашей стране была организована развитая система помощи детям и подросткам с психическими нарушениями, которая включает сеть дифференцированных лечебно-профилактичес­ких учреждений: стационаров, санаториев, специализированных каби­нетов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и социальной реабилитации детей и подростков с различными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеничес­кая и психопрофилактическая работа среди детей и подростков.

Значительно возросло число врачей — детских психиатров. С 1980 г. создана внебольничная психиатрическая служба (специализированные кабинеты) для подростков. Развивается также сеть подростковых нар­кологических кабинетов.

Краткий исторический очерк психиатрии детского и подросткового возраста

История развития психиатрии детского и подросткового возраста в своих основных тенденциях повторяет закономерности эволюции общей психиатрии, которая шла от изучения выраженных форм пси­хических заболеваний — состояний слабоумия, «психического поме­шательства» к стертым, пограничным формам психических рас­стройств.

Вместе с тем следует отметить ряд особенностей исторического пути развитая психиатрии детского и подросткового возраста, кото­рые непосредственно связаны с возрастной физиологической, психо­логической и социальной спецификой этого контингента."

Условно в истории развития психиатрии детского и подросткового возраста можно выделить 5 периодов.

Первый период, включавший конец XVIII — начало XIX в., был основан на моралистической теории происхождения психозов, соглас­но которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, а не поме­шательство, поскольку последнее, по мнению авторов того времени, так или иначе связано с нравственным дефектом [Каннабих Ю. В., 1929]. Исходя из этого, психически больные (слабоумные) дети при­знавались нуждающимися лишь в призрении и специальном воспита­нии.

Второй период, охватывающий первые две трети XIX в., характе­ризовался описанием казуистических случаев психических расстройств у детей, причем наиболее часто сообщалось о разнообразных двига­тельных расстройствах кататонического типа [Данилло С. Н., 1891; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1887]. Вместе с тем описывались галлюцинации воображения, близкие к онейроидным состояниям, не­лепые бредовые идеи [Maudsley H., 1871], ночные страхи, сопровож­дающиеся галлюцинациями [Moreau de Tours, 1879].

Третий период, который приходится на конец XIX — первую треть XX в., можно назвать синдромологически-донозологаческим. Одним из важных этапов этого периода было описание итальянским психи­атром Sancte de Sanctis (1908, 1912) наиболее ранней формы шизофре­нии детского. Примерно в то же время кататоногебефренные психозы шизофренного типа у детей были описаны русским психиатром М. Брезовским (1909) и ассистентом С. С. Корсакова А. Н. Бернштейном (1912), который впервые высказал предположение о возможности случаев врожденной шизофрении.

Крайне ограниченные лечебные возможности при психических заболеваниях детского возраста в прежнее время привлекали основное внимание к лечебно-коррекционным мероприятиям, с чем было свя­зано развитие многочисленных лечебно-воспитательных учреждений, главным образом для умственно отсталых детей. Это способствовало развитию и широкому внедрению в педагогику, детскую психологию и психиатрию тестов для определения уровня интеллектуального раз­вития, начало применению которых было положено французским пси­хологом и невропатологом A. Binet.

Психолого-тестологическое направление, особенно характерное для первой четверти XX в., определяло специфику четвертого периода развития детской психиатрии.

С конца первой четверти XX в. начинается пятый период в истории детской психиатрии — нозологический, большой вклад в развитие ко­торого внесли W. Strohmayer (1910), A. Homburger (1926), создавшие руководства по психопатологии детского возраста.

Вопросы истории отечественной детской психиатрии

Детская отечественная психиатрия как отрасль общей психиатрии прошла уже немалый исторический путь и имеет свои традиции.

Первые зачатки организации помощи детям с психическими заболеваниями, прежде всего слабоумным и детям, страдающим эпилеп­сией, возникли в нашей стране во второй половине XIX в. В частности, в 1854 г. в Риге была открыта первая частная лечебница для слабо­умных детей с эпилепсией. В 60-е годы XIX в. стали появляться первые государственные школы для обучения умственно отсталых детей. К началу XX в. лечебницы для психически больных детей и инвалидов (в основном частные) были организованы не только в Петербурге и Москве, но и в ряде других крупных городов. Появились впервые амбулаторные приемы психически больных детей.

Развитию научных исследований в области детской психиатрии способствовало создание В. М. Бехтеревым в 1907 г. Института по изучению развития ребенка в Петербурге и Г. И. Россолимо в 1914 г. Института детской неврологии и психологии в Москве.

Важная роль в организации помощи детям с психическими нару­шениями принадлежит детскому психиатру А. С. Грибоедову, который в 1890 г. организовал в Петербурге школу для приходящих умственно отсталых детей при приюте для этого контингента, а в 1903 г. — амбулаторию для нервнобольных детей. А. С. Грибоедов, изучая при­чины школьного отставания детей, явился одним из основоположников дефектологии в нашей стране. Он возглавил Детский обследователь­ский институт при Психоневрологической академии, основанной В. М. Бехтеревым.

Однако подлинного и всестороннего развития детская психиатрия достигла лишь после в ходе фундаментальных преобразований после 1917 г. Уже в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения был организован отдел детской психопатологии, в работе которого приняли участие видные психиатры того времени, в частности П. П. Ка­щенко. Особое внимание в первые десятилетия XX в. уделялось раз­витию дифференцированной внебольничной помощи, чему способст­вовало создание в 20-е годы сети психоневрологических диспансеров в стране. Отделения психиатрии детского и подросткового возраста психоневрологических диспансеров стали основными организацион­но-методическими центрами психиатрической помощи детям и под­росткам в административных территориях и городах страны. В функции этих отделений входили выявление и учет больных, оказание различных видов амбулаторной лечебной помощи детям и подростам с психическими расстройствами, направление больных детей и под­ростков в стационары и различные внебольничные учреждения, про­ведение массовых профилактических осмотров детей в детских садах и школах, а также санитарно-просветительная и психогигиеническая работа с населением, педагогами, врачами-педиатрами.

Перечисленные функции детский психиатр выполнял совместно с психиатрической медицинской сестрой и логопедом. Психиатрическая медицинская сестра осуществляла в значительной мере функции соци­ального работника.

Большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам внесла Е. А. Осипова, которая участвовала (совместно с С. Я. Рабинович) в проведении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве. Е. А. Осиповой и С. Я. Ра­бинович была установлена распространенность пограничных психи­ческих расстройств у детей (22/1000, т. е. 1,7% всех выявленных детей и подростков с психическими заболеваниями), а также умственной отсталости легкой и средней степени (3,3/1000 детско-подросткового — до 19 лет — населения). Таким образом, Е. А. Осипова явилась осново­положником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний у детей и подростков в нашей стране.

Е. А. Осипова сформулировала положение о необходимости соче­тания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с пси­хическими заболеваниями, а также о необходимости развития пси­хогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и под­ростков. По инициативе Е. А. Осиповой были созданы психоневроло­гические кабинеты при общих поликлиниках для детей, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары. Е. А. Осипова явилась организато­ром и первым главным врачом научно-методического центра по детско-подростковой психиатрической помощи в Москве.

Учреждения внебольничной помощи детям с психическими нару­шениями в настоящее время находятся в ведении 3 ведомств: здраво­охранения, образования и социальной помощи. К ведомству здраво­охранения относятся специализированные ясли, санатории и дневные стационары. В ведении органов просвещения находятся специализи­рованные детские сады и школы для разных групп детей — умственно отсталых, с патологией речи, неврозами и астеническими состояниями, расстройствами поведения. К системе социальной помощи относятся интернаты для детей-инвалидов по психическому заболеванию и для глубоко умственно отсталых детей.

Стационары для лечения и диагностики детей с психическими заболеваниями в большинстве случаев находятся в общих психиатри­ческих больницах. Вместе с тем в ряде крупных центров имеются самостоятельные детские психиатрические больницы. Самая большая из них, имеющая около 1000 коек, находится в Москве. Кроме того, в ряде мест психиатрические отделения организованы в детских сома­тических больницах.

Методическое руководство психиатрической помощью детям осуществляют главные детские психиатры республик, краев, областей и крупных городов, назначаемые органами здравоохранения из числа наиболее квалифицированных специалистов.

Для того чтобы врач получил право специализироваться по детской психиатрии, он должен после окончания медицинского высшего учеб­ного заведения проработать не менее 3 лет в качестве врача общего профиля. Как правило, специализацию по детской психиатрии полу­чают врачи, окончившие педиатрические факультеты вузов.

Каждый врач, работающий детским психиатром, имеет право про­ходить двухмесячные курсы усовершенствования каждые 5 лет и более кратковременные (месячные) курсы тематического усовершенствова­ния (по отдельным узким темам, например медикаментозное лечение психозов, психотерапия неврозов у детей, неврозы и расстройства поведения в детском возрасте и т. д.) одни раз каждые 3 года. Курсы усовершенствования для детских психиатров организуются Российской медицинской академией последипломного образования Минздравмедпрома РФ усовершенствования врачей и кафедрами факультетов усо­вершенствования врачей при медицинских вузах. Кроме того, кратко­срочное усовершенствование по отдельным вопросам детской психи­атрии проводится научно-исследовательскими институтами психиат­рии.

Усовершенствование врачей в России проводится с освобождением от работы на время усовершенствования, сохранением заработной платы и предоставлением места в общежитии для иногородних.

Для специалистов отдаленных от центров областей и районов кафедр институтов усовершенствования врачей и факультетов усовер­шенствования врачей медицинских вузов ежегодно проводятся тема­тические выездные курсы усовершенствования на местных базах продолжительностью от 10 дней до 1 мес.

Научные исследования в области детской и юношеской психиатрии в нашей стране берут свое начало со второй половины XIX в. Так, в 1872 г. петербургский психиатр И. П. Мержеевский выполнил ориги­нальную работу по патологической анатомии микроцефалии в связи с патологией внутриутробного периода. В 1892 г. другой петербургский психиатр С. Н. Данилло, сотрудник И. П. Мержеевского, опубликовал первую работу «О детской кататонии».

В дальнейшем внимание исследователей было привлечено в основ­ном к разработке двух проблем: психозам детского возраста и умст­венной отсталости. Представляют интерес работы А. Н. Бернштейна, одного из учеников выдающегося московского психиатра С. С. Кор­сакова. А. Н. Бернштейн в 1912 г. выдвинул положение о возможности врожденных случаев шизофрении, чем положил начало в нашей стране онтогенетическому подходу к изучению шизофрении детского возрас­та. С. С. Корсакову принадлежит известное исследование, посвященное психологии микроцефалов. Видный московский невропатолог Г. И. Россолимо в 1910 г. предложил психологический метод обследования ребенка, получивший название «психологического профиля», который использовался для оценки уровня здоровых и умственно отсталых детей.

Особенно интенсивно научные исследования в детской психиатрии стали развиваться с конца 20-х — начала 30-х годов текущего столетия. В этот- период сложились три научные школы детской психиатрии — в Москве, Ленинграде (ныне С.-Петербург) и на Украине. В Москве исследования в области детской психиатрии в 30—50-е годы возглавили В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Т. П. Симеон и Г. Е. Сухарева. В Ленинграде ведущими детскими психиатрами были Н. И. Озерецкий и С. С. Мнухин. На Украине, прежде всего в Харькове, в области детской психиатрии работали Т. И. Юдин и Г. Е. Сухарева.

Наиболее продуктивно в указанный период разрабатывались про­блемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических пси­хических расстройств у детей.

Т. И. Юдин высказал мнение, что шизофрения в детском возрасте встречается значительно чаще, чем принято думать, причем течение ее необязательно неблагоприятное и нередко не сопровождается раз­витием выраженного дефекта. Особенно большой вклад в изучение шизофрении у детей и подростков внесли исследования Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон. Первым итогом наблюдений Г. Е. Сухаревой явилась ее монография «Клиника шизофрении у детей и подростков», изданная в Харькове в 1937 г.

Основной заслугой Г. Е. Сухаревой в изучении шизофрении в детском возрасте является выяснение закономерностей динамики за­болевания, влияния на нее остроты начала и темпа развития процесса. Г. Е. Сухаревой впервые были выделены три типа течения шизофрении: непрерывное вялое, в форме приступов и смешанное. Первый тип течения она считает более характерным для шизофрении, начавшейся и детском возрасте, а течение в форме приступов — более типичным для начала шизофрении в пубертатном возрасте. Г. Е. Сухаревой установлено, что тип течения шизофрении в большей степени отражает особенности ее патогенеза, чем синдромальная форма заболе­вания. Дальнейшими исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее учеников (M. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева и др.) установлена закономерности взаимосвязи между типом течения и ведущим психопатологическим синдромом, изучена возрастная эволюция проявлений заболевания. Установлено единство основных закономерностей шизофрении у детей и взрослых при наличии значительных возрастных особенностей.

Т. П. Симеон и ее сотрудники (В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева и др.) внесли значительный вклад в изучение шизофрении раннего и младшего детского возраста, В 1948 г. опубликована монография Т. П. Симеон «Шизофрения раннего детского возраста». Были описа­ны катастрофически текущие формы шизофрении с кататонической симптоматикой, формы с олигофреноподобным дефектом у детей ран­него возраста. О. П. Юрьевой изучены особенности психофизического дизоитогенеза, связанного с шизофренией и предшествующего мани­фестации заболевания. С. С. Мнухиным изучались особенности цир­кулярного психоза у подростков. Г. Е. Сухарева, а также С. С. Мнухин и их ученики изучали клиническую картину психозов у олигофренов. Детскими психиатрами Москвы и Ленинграда исследовались раз­личные формы резидуалыю-органических психических расстройств при последствиях мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Основное внимание было обращено на изучение проявлений и динамики нерезко выраженных психических расстройств: церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных состояний. М. О. Гуревичем и Г, Е. Су­харевой разработано положение об органической психопатии в дет­ском возрасте.

В период после второй мировой войны наряду с указанными направлениями исследований усилился интерес к изучению расстройств поведения и нарушений формирования характера у детей и подростков, а также к проблемам неврозов детского возраста. Эти исследования наиболее интенсивно проводились в Москве (В. В. Ковалев, Г. Е. Уша­ков и др.). За последние 10—15 лет активно разрабатывается динами­ческое направление в изучении этих форм пограничной патологии, заложенное в нашей стране П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым. Используя возможности динамического изучения психопатии, пато­логических развитии личности иневрозов у детей и подростков, со­трудники клиник, руководимых О. В. Кербиковым, Г. К. Уша­ковым, Н. Д. Лакосиной, М. В. Коркиной, получили значи­тельное число новых данных в этой области. Установлена возможность возникновения стойких психопатических черт характера у детей под влиянием неправильного воспитания и длительных психотравмирующих ситуаций, разработана классификация психогенных патологичес­ких развитии личности у детей иподростков, описаны этапы их динамики; изучается роль факторов микросреды и«почвы» (т. е. внутренних условий организма) в происхождении и динамике этих форм. Исследованы закономерности динамики неврозов и невротичес­ких развитии у детей и подростков, роль факторов микросреды, экзо­генных органических факторов и особенностей конституции в происхождении и динамике неврозов.

Результаты упомянутых исследований позволили научно обосно­вать ряд методов терапии и предупреждения неврозов, психопатий и патологических развитии личности у детей и подростков, усовершен­ствовать формы организации помощи иреабилитации при этих видах расстройств.

Проблема умственной отсталости на протяжении многих лет ак­тивно разрабатывалась С. С. Мнухиным и его учениками (Д. Н. Исаев и др.) в Ленинграде. Ими предложена клинико-физиологическая клас­сификация олигофрении, изучены особенности развития ряда навыков приумственной отсталости в связи с вопросами социальной адаптации. Оригинальные клинико-патогенетические классификации олигофрении (умственной отсталости) предложены Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер. Значительные достижения имеются в области научного обоснова­ния методов социального обучения и воспитания детей-олигофренов (Д. И. Азбукин, М. С. Певзнер, В. И. Лубовский и др.). Эти работы ведутся в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования (РАО).

Интенсивно изучаются генетические формы умственной отсталости (Г. С. Маринчева и др.). Интересные данные получены на основании изучения динамики психофизического развития детей, страдающих фенилкетонурией, в том числе получающих специальное лечение с первых месяцев жизни. Создаются специальные клинические отделения для таких детей.

Детские психиатры в нашей стране проявляют также значительный интерес к проблеме эпилепсии в детском возрасте. Научная разработка этой проблемы в основном проводилась в Ленинграде, Москве, Тби­лиси и Ереване (С. С.Мнухин, Г. Б. Абрамович, Д. Н. Исаев, Р. А. Харито­нов, П. М. Сараджишвили, А. А. Меграбян). Интенсивно изучаются психопатология фокальной эпилепсии у детей, возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков, роль различных факторов среды в динамике заболевания. В последние годы значительное внимание привлечено к исследованиям терапевтических ремиссий при эпилепсии у детей, вопросам лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией (Е. С. Ремезова).

Помимо психиатрических клиник институтов усовершенствования врачей и медицинских вузов, научные исследования проблем детской и юношеской психиатрии ведутся в научно-исследовательских инсти­тутах психиатрии. Почти ежегодно издаются сборники трудов по проблемам психиатрии детского возраста. Только за последние годы издано несколько руководств по детской и подростковой психиатрии (Г. Е. Сухарева, А. Е. Личко, В. В. Ковалев).

Детские психиатры объединены в специальную секцию Всероссий­ского и республиканских обществ психиатров. Периодически (примерно 1 раз в 5 лет) проводятся научные конференции по проблемам детской психиатрии.

Секция детской психиатрии Всероссийского общества психиатров, клиники детской психиатрии нашей страны стремятся к расширению научных и методических контактов с коллегами из других стран.

Наряду с традиционными контактами с коллегами из стран Вос­точной Европы в последнее время активно развиваются связи с дет­скими и подростковыми психиатрами Западной Европы, Америки, Ближнего и Дальнего Востока. Переводятся руководства ведущих зарубежных специалистов. Осуществляются совместные научные про­граммы, эпидемиологические исследования. Расширилось участие оте­чественных ученых в международных симпозиумах и конференциях по детско-подростковой психиатрии и смежным вопросам медицины, пси­хологии и педагогики как представителей от государственных учреж­дений, так и от научных обществ, ассоциаций и фондов.

Лекция 2-3.