Навязчивые состояния (обсессии)

Так называют разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться. Обсессии как бы навязыва­ются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые мысли могут эпизодически появляться и у психи­чески здоровых. Они часто связаны с переутомлением, иногда воз­никают после бессонной ночи и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строчки из стихотворе­ния, числа, имени и т.д.).

Навязчивые явления условно разделяются на две группы:

отвлеченные, или аффективно-нейтральные, т. е. протекающие без аффективных реакций навязчивости — навязчивый счет, бес­плодное мудрствование, навязчивые действия;

образные, или чувственные навязчивости, протекающие с выраженным аффектом — контрастные представления (хульные мысли, навязчивые чувства антипатии к близким людям, навяз­чивые влечения), навязчивые сомнения, навязчивые страхи (фобии) и т.д.

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении счи­тать встречные машины определенного цвета, прохожих, светя­щиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование) заставляют че­ловека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находил­ся бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Например, во время чтения человек механически накручивает на палец прядь волос пли покусывает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежащие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, ча­сто встречаются не только у больных, но и у психически совер­шенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания проявляются в постоянном непроизвольном воспоминании какого-то неприятного, компрометирую­щего факта из жизни больного. Эта актуализация всегда сопро­вождается отрицательно окрашенными эмоциями.

Контрастные навязчивости включают в себя, как уже указыва­лось, хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли — это навязчивые, циничные, оскорби­тельные представления в отношении определенных лиц, религи­озных и политических деятелей, других людей, к которым боль­ной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Например, во время церковной службы у глубоко рели­гиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи пер­вокурсников с ректором института у одного студента возникает непреодолимое желание крикнуть, что ректор — дурак. Это жела­ние было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровождают­ся выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для боль­ных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у больного помимо его желания возникает мучительно-не­преодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственно­му ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у па­циента острого желания ударить уважаемого им человека, выко­лоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречно­му, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих влече­ний и всегда активно борется с их реализацией. Эти навязчивости протекают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения — крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гложущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомне­ниями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы про­верить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ван­ной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на много­численные проверки напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления — это принятие неправдоподоб­ного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает такие рас­стройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) — мучительное и чрезвычайно интен­сивное переживание чувства боязни тех или иных обстоятельств или ч имений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий достаточно много. Наиболее часто встречаются:

Агорафобия — навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).

Акрофобия (гипсофобия) — навязчивый страх высоты, глубины.

Алгофобия — навязчивый страх боли.

Антропофобия — навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола или возраста.

Астрофобия — навязчивый страх грома (молнии).

Вертигофобия — навязчивый страх головокружения.

Вомитофобия — навязчивый страх рвоты.

Гелиофобия — навязчивый страх солнечных лучей.

Гематофобия — навязчивый страх крови.

Гидрофобия — навязчивый страх воды.

Гинекофобия — навязчивый страх контактов с женщинами.

Дентофобия — навязчивый страх зубных врачей, стомато­логического кресла и инструментов.

Зоофобия — навязчивый страх контактов с животными.

Кайтофобия — навязчивый страх перемены обстановки.

Клаустрофобия — навязчивый страх замкнутых про­странств, помещений (квартира, лифт и т.д.).

Ксеноскопофобия — навязчивый страх чужого взгляда.

Мизофобия — навязчивый страх загрязнения.

Некрофобия — навязчивый страх мертвых, трупов.

Никтофобия — навязчивая боязнь темноты.

Нозофобия — навязчивый страх заболеть (СПИДофобия — страх заболеть СПИДом, кардиофобия — страх любого сердечно­сосудистого заболевания, канцерофобия — страх заболеть онко­логическим заболеванием, сифилофобия — страх заболеть сифи­лисом, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом легких, в том числе — чахоткой).

Оксифобия — навязчивый страх острых предметов.

Перофобия — навязчивый страх священников.

Петтофобия — навязчивый страх общества.

Ситиофобия (октофобия) — навязчивый страх приема пищи.

Сидеродромофобия — навязчивый страх езды в поезде.

Танатофобия — навязчивый страх смерти.

Трискайдекфобия — навязчивый страх числа 13.

Тафефобия — навязчивый страх быть погребенным заживо.

Урофобия — навязчивый страх неодолимого позыва к мочеиспусканию.

Фобофобия — навязчивый страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторе­ния фобии.

Хроматофобия — навязчивый страх ярких красок.

Существует множество других, менее известных фобий (всего их более 350 видов).

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний. Тогда же, на высоте страха может на некоторое время исчезать крити­ческое отношение к фобиям, что усложняет дифференциальную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Ритуалы — навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклина­ние) от доминантной обсессии. Эти действия, имеющие значение заклинания, производятся, несмотря на критическое отношение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья.

Например, при агорофобии больной перед выходом из дома совер­шает какое-то одно действие — в определенном порядке переставляет книги на столе или несколько раз поворачивается вокруг оси, или со­вершает несколько прыжков. При чтении человек регулярно пропускает десятую страницу, ибо это возраст его ребенка, пропуск же соответству­ющей страницы «предохраняет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной поговорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после совер­шения подобного обязательного обряда (ритуала) наступает от­носительное спокойствие, и больной может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал — это вто­ростепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая боль­ным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ри­туалы являются по своему содержанию навязчивым действием, больной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совершении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (явления психического автоматизма) или кататонических стерео­типии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мышления, так как при них, особенно при образных обсессиях, зна­чительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений. В связи с этим вспомним, что в свое время еще С.С.Корсаков, а до него Ж. Морель, утверждали, что при навязчивых состояниях страдает как интеллектуальная, так и эмо­циональная сфера.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной критически относится к своим навязчиво­стям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, И это чрезвычайно важно, он всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые пред­ставления или по крайней мере — быть источником последних (В. П. Осипов). В отличие от бреда навязчивости обычно имеют непостоянный характер, возникают эпизодически, как бы при­ступами.

Навязчивые состояния часто встречаются при неврозах (особенно при неврозе навязчивых состояний), психопатиях тормози­мого круга, аффективных расстройствах (главным образом при деп­рессиях) и при некоторых психозах (например, при неврозоподобной шизофрении).

Сверхценные идеи.

Сверхценными (доминирующими, гиперквантивалентными) считаются чрезвычайно эмоционально заряженные и правдопо­добные идеи, не носящие нелепый характер, но имеющие по ка­ким-то причинам огромное значение для пациента. Это ошибоч­ные либо односторонние суждения или группа суждений, кото­рые вследствие своей резкой аффективной окраски получают пе­ревес над всеми остальными идеями и доминируют в течение дли­тельного времени.

Они вытекают обычно из реальных событий, и им придается гиперквантивалентная значимость. Весь строй мыслей и чувств подчинен одной сугубо субъективной идее. Творческие увлече­ния (особенно в грубо утрированной форме) людей с художественным складом личности несколько напоминают сверхценные идеи.

Примером сверценных идей может быть открытие или изобре­тение, которому автор придает неоправданно большое значение. Он в категорической форме настаивает на немедленном внедре­нии его в практику не только в предполагаемой сфере, но и в смежных областях. Несправедливое, по убеждению больного, от­ношение к его творчеству вызывает ответную реакцию, которая превалирует в его сознании; внутренняя переработка больным ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает остроту и аффек­тивный заряд переживания. Как правило, это ведет к кверулянтной борьбе (сутяжничеству), предпринимаемой больным с целью восстановления «справедливости».

Пациент, в детстве писавший стихи, одно из которых даже опубликовали в районной газете, начинает считать себя незаурядным, самобытным поэтом, вторым Есениным, которого игнорируют и не печатают из-за зависти и «окружающего недоброжелательства». Вся его жизнь по суще­ству превратилась в цепь последовательных доказательств своей поэтичес­кой одаренности. Больной постоянно говорит не о поэзии, а о своем месте в ней, носит как доказательство свое когда-то опубликованное стихотво­рение и не к месту его декламирует, легко отбрасывает все контраргумен­ты собеседников. Будучи фанатиком своей поэзии, он во всех остальных аспектах жизни выявляет совершенно адекватный стиль существования.

Сверхценными могут быть не только идеи собственной значи­мости, но и ревности, физического недостатка, сутяжничества, недоброжелательного отношения, материального ущерба, ипохон­дрической фиксации и т.д.

При благоприятной для пациента ситуации сверхценные идеи постепенно тускнеют, теряют эмоциональную насыщенность (напряженность) и дезактуализируются. Но при неблагоприятном развитии событий, в частности при хронической стрессовой си­туации, сверхценные идеи могут превращаться в бред.

От обсессий сверхценные идеи отличаются отсутствием чув­ства навязчивости и чуждости, от бреда — тем, что при свехценной идее происходит запоздалое патологическое преобразование естественной реакции на реальные события. Сверхценные идеи часто встречаются при психопатиях (особенно при паранойяль­ной форме), но они могут формироваться и в структуре психоти­ческих состояний.

Бредовые идеи.

Бред — это неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологичес­кой коррекции извне.

Содержание бредовых высказываний душевно больных, как пра­вило, отражает идеологическое учение эпохи, социальные отно­шения, уровень культуры, научные и технические достижения об­щества.

По тематике переживаний или по содержанию бред делится на три группы: персекуторный бред, бредовые идеи величия, бредо­вые идеи самоуничижения (или группа депрессивного бреда).

В группу персекуторного бредавходит собственно бред преследо­вания: больной стойко убежден в том, что его постоянно пресле­дуют люди из «определенных организаций». С целью избежать слеж­ки, «избавиться от хвоста» они мгновенно меняют один вид транс­порта на другой, на полном ходу выскакивают из трамвая или автобуса, в последнюю секунду перед автоматическим закрытием дверей покидают вагон в метро, «квалифицированно заметают сле­ды», но тем не менее постоянно чувствуют себя жертвой охоты. Ибо «его постоянно ведут».

В круг преследователей входят не только сотрудники по рабо­те, родственники, но и совершенно посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные и птицы (синдром Дулитл).

Бред отношениявыражается в том, что больной убежден в пло­хом к нему отношении со стороны окружающих, которые осуж­дают его, презрительно посмеиваются, особым образом «переми­гиваются», насмешливо улыбаются. По этой причине он начинает уединяться, перестает посещать общественные места, не пользу­ется транспортом, так как именно в обществе людей особенно остро чувствует недоброжелательное к себе отношение.

Разновидностью бреда отношения является бред особого смыс­ла или особого значения,когда тривиальные события, явления или детали туалета больной трактует роковым для себя образом.

Так, больной Ц., увидев врача в ярком галстуке, решил, что это на­мек на то, что его скоро публично повесят и сделают из его казни «яркое шоу».

Бред отравления — стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, под­мешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций. В домашних усло­виях они питаются тем, что приготовят сами, или консервами в металлической упаковке.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упор­ной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Боль­ные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, соби­рают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лест­ничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштаб­ны, они касаются мелких предметов (чайная ложка или старая полуразбитая чашка), старой одежды (ветхий халат, используе­мый в качестве половой тряпки), продуктов (исчезло три кусочка сахара или несколько глотков пива из бутылки). У больных с по­добным бредом в квартире, как правило, двойные металлические двери с несколькими сложными замками, а нередко и с мощным засовом. Тем не менее стоит им отлучиться из квартиры на не­сколько минут, как при возвращении они обнаруживают следы «воровства» — то украли кусок хлеба, то «откусили» яблоко или унесли старую половую тряпку.

Больные, как правило, обращаются за помощью в милицию, пишут многочисленные жалобы на «соседей-воров» в органы пра­вопорядка, товарищеские суды, депутатам. Иногда бред матери­ального ущерба логически вытекает из бреда отравления — тра­вят, чтобы завладеть имуществом, квартирой, дачей. Бред мате­риального ущерба особенно характерен для пресенильных и сенильных психозов.

Бред воздействия — это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазер­ными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движения­ми для выработки «нужных поступков». Особенно часто встречает­ся бред психического и физического воздействия, входящие в струк­туру так называемых психических автоматизмов при шизофрении.

Отмечается также бред положительного воздействия: на боль­ного влияют ангелы, они улучшают или исправляют его судьбу, чтобы после смерти он предстал перед Богом в более выгодном свете. Иногда больные сами могут воздействовать на окружающих людей или предметы. Так, больной Б. через телевизор устанавливал контакт со спутниками и таким образом мог видеть «недо­ступные каналы» с сексуальной тематикой.

Бред инсценировки — восприятие реальной обстановки как «не­настоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациен­та разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные — это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных орга­низаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Бред обвинения — болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных пре­ступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред ревности — больному начинает казаться, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит в тайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в го­сти в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят сле­ды измены, постоянно и пристрастно проверяют постельное и нижнее белье супруги (супруга). Находя какие-либо пятна на бе­лье, расценивают это как абсолютное доказательство измены. Для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступ­ки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращен­ности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов, он подкрепля­ется снижением потенции. Впрочем эта патология может отме­чаться и при других психических расстройствах. Иногда бред рев­ности носит весьма нелепый характер.

Иногда в бред ревности включаются не супруги, а любовники, любовницы. При этом варианте расстройств больной ревнует любовницу к ее мужу, совершенно не обращая внимание на реаль­ную измену собственной жены. Бред ревности, особенно при хро­ническом алкоголизме, нередко приводит к правонарушениям в виде убийства жены (мужа), мнимых любовников (любовниц) или кастрации.

Бред колдовства, порчи— болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли ка­кую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру». Такой бред сле­дует отличать от обычного заблуждения суеверных людей и культуральных особенностей различных групп населения.

Бред одержимостивыражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуще­ствуют (мирно или немирно) два разных создания. Этот вид бреда относится к архаическим бредовым расстройствам и нередко ком­бинируется с иллюзиями и галлюцинациями.

Бред метаморфозыпроявляется у больного, который полага­ет, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо(зооантропия), например в волка, медведя, лису, лебедя, жу­равля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое он превра­тился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на четвереньках, «летает», воркует, клюет окружающих, лакает пищу и т. д. В последнее время в связи с появлением боль­шого количества фильмов и книг о Дракуле и его сообщниках стал весьма актуальным бред вампиризма, когда больной убеж­ден, что он по каким-то причинам превратился в вампира и на­чинает вести себя как вампир. Однако в отличие от своего лите­ратурного или кинематографического брата он никогда не напа­дает на других людей и тем более не убивает их. Больной с соот­ветствующим бредом достает кровь или в медицинских учрежде­ниях, или, подвизавшись около бойни, пьет кровь только что забитых животных.

Значительно реже превращение осуществляется в неодушев­ленный предмет.

Бред интерметаморфозычасто сочетается с бредом инсцени­ровки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойникаотмечается, когда больной со­вершенно незнакомых ему людей считает своими родственника­ми или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гри­мом. Так, больная Д. считала, что ее сына и мужа «похитили че­ченцы», а чтобы она не переживала, «подсунули» ей их профес­сионально загримированных двойников.

Бред отрицательного двойникапроявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомы­ми, чужими людьми, специально загримированными под его близ­ких. Так, больной X., жену которого якобы убили бандиты и вза­мен «внедрили» в семью ее копию, относился к последней с со­чувствием, жалел ее, каждый вечер ласково уговаривал пойти в милицию и «во всем признаться».

Бред тугоухих и бред иноязычного окружения— частные разновидности бреда отношения. Первый отмечается при дефиците вер­бальной информации при снижении слуха, когда больной убеж­ден, что окружающие постоянно говорят о нем, критикуют и осуж­дают его. Второй встречается достаточно редко, он может про­явиться у человека в иноязычном окружении в виде убежденно­сти, что окружающие негативно о нем отзываются.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или про­сто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные» же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрываю­щими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Бредовыми идеями величияназывают группу расстройств, в ко­торую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эроти­ческий, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важ­ного государственного деятеля, популярной кинозвезды или име­ет внеземное космическое происхождение.

Бред богатства — это ложная убежденность человека втом, что он богат. Этот бред может быть правдоподобным, когда объек­тивно нищий утверждает, что на его счету в банке 5 тыс. рублей, и нелепым, когда больной уверен, что все алмазы мира принад­лежат ему, что у него несколько сделанных из золота и платины домов в разных странах, которые также являются его собственно­стью. Так, Ги де Мопассан уже перед самой смертью утверждал, что семья Ротшильдов оставила все свои капиталы именно ему.

Бред изобретательства — больной убежден, что он сделал вы­дающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болез­ней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таб­лице Менделеева.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит извест­ный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, многозначительными паузами во время теледебатов, тембром го­лоса, жестикуляцией. Больные обычно преследуют предмет свое­го обожания, вторгаются в его личную жизнь, тщательно изуча­ют распорядок дня и часто устраивают «неожиданные встречи». Нередко любовный бред сопровождается бредом ревности, что может привести к определенным правонарушениям. Иногда эро­тический бред принимает откровенно нелепые формы. Так, боль ной Ц., страдающий прогрессивным параличом, утверждал, что все женщины мира принадлежали ему, что от него родилось все население Москвы.

Альтруистический бред(или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или ре­лигиозного характера. Так, больной Л. считал, что в него вселился святой дух, после чего он стал новым Мессией и должен объеди­нить в одно целое добро и зло, создать на основе христианства новую, единую религию.

Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство — мистическое, религиозное учение о вечной инепримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он нахо­дится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и прохо­дит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим на­строением и одновременно выраженным страхом.

Нередко бред величия бывает комплексным и сочетается с псев­догаллюцинациями и психическими автоматизмами.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в ума­лении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Больные убеждены в своей ничтожности, убо­жестве, никчемности, недостойности даже называться людьми, по этой причине они сознательно лишают себя всех человеческих удобств — не слушают радио и не смотрят телевизор, не пользу­ются электричеством и газом, спят на голом полу, питаются объед­ками из мусорного бака, даже в мороз носят минимум одежды. Некоторые пытаются, как Рахметов, спать (лежать, сидеть) на гвоздях.

Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самоуничижения в чистом виде почти не встречается, он всегда тесно связан с бредом самообвинения, составляя единый бредовой конгломерат в рамках депрессивных, инволюционных и старческих психозов.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах ипреступлениях против отдель­ных личностей или группы людей. Ретроспективно он оценивает всю свою жизнь как цепь «черных деяний и преступлений», он обвиняет себя в болезнях и смерти близких друзей, родственни­ков, соседей, считает, что за свои проступки заслуживает пожиз­ненного заключения или медленной казни «четвертованием». Иног­да больные с подобной патологией прибегают к самонаказанию членовредительством или даже самоубийству. В основе самоогово­ров также может быть данный вид патологии (вспомним самоого­вор Сальери, который якобы отравил Моцарта). Бред самообви­нения возникает чаще всего на фоне депрессии и, следовательно, отмечается при аффективно-бредовой патологии (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и старческие психозы и т.д.).

Бред физического недостатка(бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Этот дефект, как правило, касается видимой, нередко практически идеальной или обычной части тела. Петтофобический вариант этого бреда — убеждение больного в том, что из него постоянно выходят ки­шечные газы или другие неприятные запахи. Нередко при бреде физического недостатка больные прибегают к самооперациям, при этом иногда погибают от кровотечения.

Бред физического недостатка встречается при психозах, дебю­тирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Ипохондрический бред— это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа. Больные проходят многочислен­ные анализы на СПИД, рак, проказу, сифилис, требуют от врача нее новых и новых «солидных» консультаций, но любая консуль­тация оставляет у них острое чувство неудовлетворенности и твер­дую убежденность в наличии неизлечимого заболевания.

Если в основе ипохондрического бредового переживания ле­жат сенестопатии или какие-то ощущения, исходящие из внут­ренних органов, такой бред называется катастезическим. Неред­кой разновидностью ипохондрического бреда является так называемый нигилистический бред, или бред отрицания. Больные гово­рят о том, что у них атрофировалась печень, кровь «затвердела», сердца нет вообще, так как « в груди ничего не бьется», мочевыводящий канал растворился, поэтому моча не выделяется, а вса­сывается обратно в организм, отравляя его. Бред отрицания — важная составная часть синдрома Котара, встречается при инво­люционных и старческих психозах, шизофрении и тяжелых орга­нических заболеваниях головного мозга.

Кроме вышеописанных трех групп бредовых переживаний, вы­деляют индуцированный и конформный бред.

Индуцированный (привитой, наведенный) бредзаключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психиче­ски здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины: а) тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого; б) индуктор — непререкаемый авторитетом для индуцируемого; в) наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором; г) правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях ин­дуктора.

По своему содержанию индуцированный бред может быть лю­бого содержания (бредом преследования, отношения, изобрета­тельства, эротическим и др.).

Индуцированный бред встречается редко, он всегда подпиты-вается близким контактом с индуктором. Однако стоит отделить индуцируемого от индуктора, как этот бред может исчезнуть без всякого лечения.

Еще реже встречается так называемый конформный бред,когда два близких психически больных родственника начинают выска­зывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит инду­цирование. Например, больной, страдающий параноидной шизофренией, высказывает определенные бредовые идеи преследо­вания. Его сестра, страдающая простой формой шизофрении, для которой, как известно, бред вообще не характерен, вдруг начи­нает высказывать применимо к себе и брату точно такие же идеи преследования. В таком случае у сестры больного бред носит кон­формный характер.

По особенностям формирования выделяют первичный (интерпретативный, систематизированный) и образный (чувственный) бред.

Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нару­шений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адек­ватно воспринятые факты реальной действительности интерпре­тируются по-бредовому — по законам паралогического мышле­ния. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей («бредовое нанизывание фактов»). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с пер­вичным (интерпретативным) бредом склонны по законам пара-логики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая ин­терпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, скло­нен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по со­держанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого проис­хождения, изобретательства, преследования и т.д.).

В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображе­ния, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последова­тельность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющее­ся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Не­редко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симпто­мы положительного или отрицательного двойника.

По содержанию чувственный бред весьма разнообразен (идеи величия, ипохондрический бред и др.).

Динамика бреда (по В.Маньяну).В процессе развития психи­ческого заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате много­летнего исследования выяснил, что если на бред не воздейство­вать лекарственными средствами, то он имеет следующую дина­мику:

Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физи­ческий и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связан­ную с реальными событиями и окружением, испытывает ощуще­ние надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надви­гающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.

Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувство­вал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействов