ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ

В течении алкогольной болезни выделяют три стадии:

· стадия повторных острых алкогольных интоксикаций (эпизодическое употребление алкогольных напитков в относительно умеренном количестве);

· стадия пьянства (длительное и частое употребление алкоголя с постепенным развитием влечения к спиртным напиткам, но без утраты интеллекта и формирования зависимости);

· стадия хронического алкоголизма (психическая и физическая зависимости от алкоголя, появление в крови высокой концентрации уксусного альдегида).

Около 70 % людей эпизодически употребляют алкогольные напитки. В России по данным Госкомстата (2002 г.) каждый житель ежегодно выпивает 15 л алкоголя (6 л из «подпольных источников»)[8], в Европе потребление алкоголя на одного человека составляет 9,8 л. В 80% случаев предпочтение отдается крепким напиткам. Границы безопасного употребления алкогольных напитков находятся в пределах 20 — 40 г в сутки для мужчин и 10 — 20 г для женщин (в пересчете на абсолютный спирт). Превышение этого количества на 60 — 80 г в сутки может вызывать быстрое развитие хронического алкоголизма.

Хроническим алкоголизмом страдают 5 — 10 % мужчин и 3 — 5 % женщин, у 1,5% населения были эпизоды алкогольного психоза. Особенно опасен в социальном отношении женский алкоголизм, так как матери приобщают к алкоголю детей и подростков. Два из трех подростков-мальчиков и три из четырех подростков-девочек принимают алкоголь с различной частотой. Чаще, чем два раза в неделю, пьют спиртные напитки каждый шестой мальчик и каждая восьмая девочка. В 2002г. на учете состояло бтыс. детей и 58тыс. подростков, злоупотребляющих алкоголем, 47 подростков перенесли алкогольный психоз. Массовое приобщение к алкоголю происходит в возрасте 13 — 14 лет.

Последствия систематического употребления алкоголя становятся причиной смерти 8 — 10 % людей (третье место среди причин летальности). Люди, злоупотребляющие алкоголем, не доживают до преклонного возраста, погибая от несчастных случаев, отравлений, травм и заболеваний (полинейроэнцефалопатия, геморрагический инсульт, кардиомиопатия, рак носоглотки, гепатит, цирроз и рак печени, острый и хронический панкреатит). В общемедицинской практике 20 — 40 % людей страдают от заболеваний, вызванных алкоголизацией.

Для хронического алкоголизма характерны психическая, физическая зависимости и привыкание. Возникают эмоциональная лабильность, тяжелая депрессия с высокой наклонностью к самоубийству, прогрессирует снижение интеллекта и памяти, искажается восприятие. Концентрация спирта в крови 3 — 4 г/л не сопровождается седативным эффектом.

Патогенез хронического алкоголизма обусловлен нарушением функции медиаторных систем головного мозга, а также углеводного и энергетического метаболизма нейронов. На этапе эйфории и оживления двигательной активности спирт этиловый стимулирует синтез дофамина, высвобождение дофамина и норадреналина в синапсах лимбической системы, полосатого тела, гипоталамуса и среднего мозга. Затем ускоряется инактивация этих нейромедиаторов с развитием симптомов депрессии. Прием алкоголя, возобновляя выброс остатков нейромедиаторов, временно улучшает самочувствие. Таким образом формируется психическая зависимость. Метилированные производные норадреналина и дофамина нарушают поведение и двигательные функции.

Спирт этиловый усиливает действие возбуждающего медиатора — глутаминовой кислоты на NMDA-рецепторы. Эти рецепторы, открывая кальциевые каналы, активируют вход Са²⁺ в нейроны, что сопровождается набуханием клеток и повреждением лизосом. Происходит гибель большого количества нейронов. При длительном приеме алкоголя нарушается функция ГАМК_А-рецепторов, снижаются нейрональный захват серотонина и продукция нейропептида Y, возрастает секреция кортикотропин-рилизинг-гормона.

Продукт окисления спирта этилового — уксусный альдегид вступает в реакции конденсации с катехоламинами и серотонином. В этих реакциях образуются соответственно тетрагидроизохинолины (морфиноподобные вещества) и тетра-β-карболины. Тетрагидроизохинолиновые соединения прямо или посредством освобождения энкефалинов и β-эндорфина возбуждают опиоидные рецепторы, поэтому вызывают эйфорию и галлюцинации. Длительная стимуляция опиоидных рецепторов в эмоциональных центрах лимбической системы и гипоталамуса формирует алкогольную доминанту в коре больших полушарий (см. рис. 4)

Частота алкоголизма у лиц с биологическими родителями-алкоголиками в 4 раза выше, чем в контрольной группе. Наследственная предрасположенность к алкоголизму проявляется генетически детерминированным уменьшением количества норадреналина и дофамина в системе подкрепления головного мозга. Дефицит катехоламинов у детей создает неустойчивость психоэмоционального состояния и склонность к депрессии. Прием алкоголя стимулирует дополнительный выброс нейромедиаторов, что становится основой высокой мотивации к его потреблению. У алкоголиков выявлены аномалии в генах, кодирующих тирозингидроксилазу, D₂- и D₄-рецепторы дофамина, предшественник холецистокинина, алкогольдегидрогеназу, альдегиддегидрогеназу.

При воздержании от спирта этилового у 5 — 15 % алкоголиков через три — пять дней развивается абстинентный синдром:

· алкогольная жажда, генерализованный тремор, раздражительность, тревога, расстройства сна;

· головная боль, головокружение;

· нарушение восприятия;

· анорексия, тошнота, рвота, потливость;

· тахикардия, артериальная гипертензия;

· клонико-тонические судороги.

В тяжелых случаях абстиненции возникает белая горячка (delirium tremens) — сильное психомоторное возбуждение, иллюзии, зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, дезориентация, судороги, гипертермия, профузное потоотделение, тахикардия, тошнота, диарея, расширение зрачков. Наряду с этим типичным вариантом алкогольного делирия изредка развиваются еще более тяжелые атипичные формы — пролонгированный, профессиональный (с профессиональным бредом) и мусситирующий (бормочущий) психозы.

Больных хроническим алкоголизмом лечат в специализированных лечебных учреждениях врачи-наркологи. Лечение должно основываться на добровольном согласии пациентов, их активном сотрудничестве с врачом, полном отказе от употребления алкоголя. Используют фармакотерапевтические, психотерапические и социальные методы.

Проводят детоксикационные мероприятия (витамины группы В и С, глюкоза, кальция фруктозо-1,6-дифосфат, гемодез, восстановление водноэлектролитного баланса, ликвидация метаболического ацидоза, гемодиализ, плазмаферез), вырабатывают отрицательный условный рефлекс на алкоголь (сочетание приема спирта этилового с введением рвотного средства апоморфина).

Наиболее эффективна сенсибилизирующая терапия с помощью ингибиторов альдегиддегидрогеназы (тетурам, кальция карбамид, кислота никотиновая, метронидазол, некоторые нитрофураны). Под влиянием ингибиторов нарушается второй этап окисления спирта этилового — образование уксусной кислоты из уксусного альдегида с накоплением последнего в организме.

ТЕТУРАМ(ДИСУЛЬФИРАМ, АНТАБУС) используют как антиоксидант в производстве резины. В конце 1940-х гг. два датских терапевта, изучая противогельминтное действие тетурама, обратили внимание на свое плохое самочувствие после приема алкогольного коктейля. Они поняли, что тетурам изменяет реакцию организма на спирт этиловый, провели экспериментальные и клинические исследования тетурама как средства лечения хронического алкоголизма.

Активный метаболит тетурама диэтилтиометилкарбамат необратимо ингибирует альдегиддегидрогеназу митохондрий и цитозоля клеток; связывает медь и другие металлы в хелатные комплексы, поэтому нарушает функции металло-содержащих ферментов — алкогольдегидрогеназы, дофамин-β-гидроксилазы; тормозит синтез норадреналина в нервных окончаниях; ингибирует тиоловые ферменты и цитохром Р-450 печени.

Прием спирта этилового на фоне действия тетурама повышает количество уксусного альдегида в крови в 5 — 10 раз больше, чем при изолированном употреблении. При тетурам-алкогольной пробе возникают гиперемия лица, шеи, груди («красная болезнь»), пульсирующая головная боль, потливость, слюнотечение, тошнота, рвота, одышка, тахикардия, боль в области сердца, ортостатический коллапс, страх смерти, судороги. Приступ этих вегетативных расстройств развивается после употребления любых содержащих алкоголь продуктов и препаратов, включая приправы, ферментированный уксус, сиропы от кашля, лосьоны для втирания в кожу.

Тетурам-алкогольная проба заканчивается сильным истощением и сном. Сенсибилизирующее влияние тетурама сохраняется 14 дней после последнего приема. В итоге у больных формируется отрицательный условный рефлекс на алкоголь.

Тетурам обладает гепатотоксичностью, вызывает угреподобную сыпь, крапивницу, вялость, головную боль, головокружение, чесночный или металлический вкус во рту, диспепсию. В редких случаях при приеме тетурама возникают периферическая нейропатия, психоз, ацетонемия, в 10 — 20 раз повышается содержание никеля и свинца в крови. Тетурам противопоказан людям старше 60 лет, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, при патологии печени и почек. Его не назначают алкоголикам, работающим с металлами.

Комплексный препарат тетурама с витаминами группы В для приема внутрь ЛИДЕВИНоказывает действие в течение суток. Тетурам в форме стерильных таблеток ЭСПЕРАЛЬимплантируют под кожу, чтобы сенсибилизирующий эффект сохранялся в течение года.

Более мягкие нарушения возникают при сочетании спирта этилового с обратимыми ингибиторами альдегиддегидрогеназы КАЛЬЦИЯ КАРБАМИДОМ, КИСЛОТОЙ НИКОТИНОВОЙ, МЕТРОНИДАЗОЛОМ, ФУРАДОНИНОМ, ФУРАЗОЛИДОНОМ.

Успех сенсибилизирующей терапии зависит от воли пациента, а лекарственные средства только помогают ему легче переносить абстинентный синдром.

Для снижения алкогольной мотивации и стабилизации ремиссии применяют лекарственные средства, нормализующие метаболизм нейромедиаторов:

· антагонисты опиоидных рецепторов налтрексон, налмефен;

· агонист D₂-рецепторов дофамина бромокриптин;

· антагонисты D₂-рецепторов дофамина — нейролептики перициазин, флупентиксол, тиаприд;

· антидепрессанты — ингибиторы нейронального захвата серотонина флувоксамин, тианептин, тразодон;

· атипичный антидепрессант миртазапин;

· антагонист NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты со свойствами агониста ГАМК-рецепторов акампросат (кампрал)[9];

· транквилизаторы — агонисты бензодиазепиновых рецепторов сибазон, алпразолам, лоразепам, феназепам;

· противосудорожное средство с нормотимическим эффектом карбамазепин.

В эксперименте установлено, что влечение к спирту этиловому уменьшают также аналоги холецистокинина, ингибиторы энкефалиназ, негормональные стероидные средства.

От алкоголизма излечиваются только 3 — 8% больных, рецидив наступает у 50% пациентов уже в первые три месяца после окончания терапии. Больше шансов исцелиться у людей с невысокой толерантностью к алкоголю, тревожно-мнительными чертами психики, высоким социальным статусом.

Лекция 22

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения бессонницы (инсомнии).

Нарушения сна широко распространены в современном мире: 90 % людей хотя бы один раз страдали бессонницей, 38 — 45 % населения недовольны своим сном, 1/3популяции страдает эпизодическими или постоянными расстройствами сна, требующими лечения. Бессонница — одна из серьезных медицинских проблем у людей старческого возраста. При психогенно обусловленных невротических и психотических расстройствах частота бессонницы достигает 80 %.

Бодрствование включается и поддерживается восходящей ретикулярной формацией среднего мозга, которая оказывает на кору больших полушарий неспецифическое активирующее влияние. В стволе мозга при бодрствовании преобладает деятельность холинергических и адренергических синапсов. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) бодрствования десинхронизирована — высокочастотная и низкоамплитудная. Нейроны генерируют потенциалы действия несинхронно, в индивидуальном непрерывном, частом режиме.

Продолжительность сна у новорожденных составляет 12 — 16 ч в сутки, у взрослых — 6 — 8 ч, у пожилых — 4 — 6 ч. Сон регулируется гипногенной системой ствола мозга. Ее включение связано с биологическими ритмами. Нейроны дорзального и латерального гипоталамуса выделяют медиатор орексин А (гипокретин), контролирующий цикл бодрствование-сон, пищевое поведение, деятельность сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

По данным полисомнографии (электроэнцефалография, электроокулография, электромиография) в структуре сна выделяют медленную и быструю фазы, объединенные в циклы по 1,5 — 2 ч. В течение ночного сна сменяется 4 — 5 циклов. В вечерних циклах быстрый сон представлен очень мало, в утренних циклах его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75 — 80%, быстрый сон — 20 — 25% продолжительности сна.