Инородные тела пищевода

Попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер и предрасполагающие моменты рассмотрены при описании физиологии пищевода.

Инородные тела задерживаются в местах физиологического сужения, наиболее часто (50 - 60%) - в области крикофарингеального сужения, имеющего мощную поперечнополосатую мускулатуру. Второе место по частоте фиксации инородных тел занимает грудной отдел - аортально-бронхиальное сужение (25 - 45%); третье - диафрагмально-кардиальный отдел пищевода (10 - 15%).

У пожилых людей с ослабленной мускулатурой пищевода инородные тела чаще застревают в грудном отделе. При органических поражениях, вызванных рубцовым сужением просвета пищевода после химических ожогов, опухолевым процессом и т.п., инородные тела могут задерживаться в различных отделах пищевода.

Клиника определяется характером инородного тела, наличием острых краев, местом его фиксации. Если инородное тело застревает в шейной части пищевода, то больной четко локализует боли, ограничивает движение головой и шеей; пальпаторно определяется локальная болезненность, а при ларингоскопии выявляют скопление слюны в грушевидном синусе соответствующей стороны (симптом не является строго специфичным).

При застревании инородного тела с острыми краями в среднем и нижнем отделах пищевода больные не могут точно локализовать боли. Боль обычно ощущается за грудиной, широко иррадиирует по грудной клетке, в позвоночник, шею, челюсть, эпигастральную область. Из-за интенсивных болей больные занимают вынужденное положение, ограничивая движение шеи и туловища. Внешний вид такого больного весьма характерен: страдальческое выражение лица, испуг, бледность, холодный пот, при ходьбе он как бы "несет инородное тело" (Хилов К.Л., 1931).

Очень ценным диагностическим приемом является проба с глотком воды. Во время глотания, при наличии инородного тела, можно наблюдать появление гримасы боли и ряда защитных рефлексов в момент движения гортани. При полной обтурации пищевода (мясном завале) наступает срыгивание выпитой воды в тот момент, когда она поднимается от места закупорки пищевода до начала глотки ("пищеводная рвота"). По количеству выпитой воды можно судит об уровне непроходимости. На рис. 5.10 представлены рентгенограммы больных с инородными телами пищевода.

Диагноз инородного тела пищевода базируется на тщательно собранном и критически осмысленном анамнезе, внешнем виде больного, осмотре и пальпации шеи, данных фаринго-ларингоскопии и результатах рентгенологического исследования, которое несмотря на появление современных методов лучевого исследования (КТ и МРТ) продолжает оставаться ведущим методом исследования в диагностике этог вида патологии.

Наиболее эффективным рентгенологическое исследование бывает при нахождении в пищеводе рентгеноконтрастных инородных тел: плотная компактная мясная кость, зубные протезы, металлические предметы и т.п. Малоконтрастные инородные тела (губчатые и рыбные кости и др.) требуют применение контрастирующих препаратов (наиболее распространенным является бариевая взвесь). Применение большого количества бариевой взвеси может помешать обнаружению инородного тела при последующей эзофагоскопии. С диагностической целью часто пользуются следующим приемом: смачивают бариевой взвесью средней густоты небольшой комочек ваты. При его проглатывании он обычно застревает на уровне инородного тела в результате циркулярного спазма пищевода. Однако при этом, как и в любом деле, необходимо соблюдать чувство меры. В нашей практике имел место досадный случай, когда малоопытный ретгенлаборант дал больному принять глоток бариевой взвеси с большим куском ваты, задержка которого в грудном отделе пищевода симулировала инородное тело. При последовавшей эзофагоскопии, после удаления ваты была обнаружена только ссадина, вызвавшая локальный рефлекторный спазм пищевода.

В диагностике инородных тел пищевода может быть использован и гибкий эластичный фиброскоп. Об опасности использования ригидного эзофагоскопа с целью диагностики инородных тел пищевода упоминалось выше, при рассмотрении методов исследования пищевода

Лечение. Как только в пищеводе установлено наличие инородного тела, последнее должно быть удалено в стационарных условиях, - говоря словами одного из первых эзофагоскопистов - Гаккера - "возможно скорее и способом, наиболее щадящим и безопасным". Как уже упоминалось, гибкий фиброскоп может удалить только очень мелкие инородные тела. Поэтому, для удаления основной массы инородных тел пищевода, в настоящее время продолжает служить ригидный эзофагоскоп. Для снижения опасности эзофагоскопии она, в большинстве случаев, проводится под общей анестезией с применением миорелаксантов.

При локализации инородного тела в нижнем отделе пищевода, особенно у лиц старшей возрастной группы, основной трубки эзофагоскопа длиной 25 см не хватает и нужна вставочная удлинительная трубка. При введении последней может утрачиваться ощущение естественного сопротивления стенки пищевода, что чревато ее повреждением. В этих случаях мы пользуемся длинной трубкой от бронхоскопа , хотя ее просвет уже.

После эзофагоскопии и удаления инородного тела показана контрольная рентгенография для исключения повреждения пищевода и проникновения газа в ткани окружающие пищевод.

При закупорке пищевода куском непрожеванного мяса (мясной завал) можно сделать попытку восстановления его проходимости, назначив больному спазмолитики и обезболивающие препараты и внутрь несколько ложек подсолнечного (оливкового) масла. Некоторое зарубежные авторы в этих случаях рекомендуют прием маринада, содержащего экстракт папайи, действующем началом которого является протеолитический фермент папаин. Через 1/2 ч после проглатывания нескольких ложек мясного размягчителя, больной делает несколько глотков раствора соды. Подобные меры могут способствовать прохождению комка в желудок и избежать эзофагоскопии. Попытки протолкнуть инородное тело бужем или другим инструментом недопустимы из-за опасности тяжелого повреждения пищевода и давно оставлены.