Функциональные метолы исследования.

Исследование дыхательной функции. Наиболее простым и
достаточно объективным, широко применяемым в клинической
практике, позволяющим судить о состоянии дыхательной функции
каждой отдельной половины носа, является "проба с пушинкой" В.И.
Воячека. Исследующий подносит к ноздре обследуемого ватную
пушинку или марлевую нить (рис. 2.3.10). При нормальной проходимости
носа нить совершает отчетливое движение. Усиление или ослабление
движения "пушинки" может свидетельствовать об избыточности или
недостаточности носового дыхания. К простым методам исследования
дыхательной функции относится и метод "дыхательных пятен",
основанный на принципе риногигрометрии, предложенный Н.Zvaardemacker. При дыхании на отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхности полукруглыми линиями (зеркало Глятцеля) появляются большие или меньшие запотевшие поверхности.

В различные годы было предложено значительное количество
приборов, оценивающих носовое дыхание по объему воздуха,
проходящего через нос за единицу времени. Известны
ринопневмометры В.Ф.Ундрица, Л.Б.Дайняк - Н.С.Мельниковой, К.В.Герасимова и др. Современные компьютерные ринопневмометры, основанные на комплексной (интегральной) оценке различных параметров носового дыхания, позволяют чутко реагировать на малейшие изменения,
развивающиеся в полости носа, и документально их фиксировать (рис. 2.3.11). Им, по-видимому, и принадлежит большое будущее в дальнейшем
развитии ринологии.

Исследование обонятельной функции (одориметрия).Различают
два порога обонятельного ощущения: порог ощущения того или иного
запаха и порог распознавания определенного пахучего вещества.
Последний порог является более ценным ввиду возможности
объективного контроля.

Все методы исследования обоняния делятся на качественные и
количественные. Количественные методы исследования не получили
широкого распространения в клинической практике ввиду их
сложности и отсутствия стандартного оборудования. Одним из
препятствий проведения количественного метода исследования
обонятельной функции является отмеченная выше способность
обонятельного анализатора быстро адаптироваться к адекватному
раздражителю.

Наибольшее распространение в клинической и экспертной
практике получил качественный метод В.И. Воячека, предложенный им
еще в 1925 г. В основе этого способа лежит использование нескольких
хорошо известных для большинства людей пахучих веществ,
стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по
силе запахов;

- 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах),

- чистый винный спирт (запах средней силы);

- простая валериановая настойка (сильный запах);

- нашатырный спирт (сверхсильный запах);

- чистая вода (для выявления диссимуляции).

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно
вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Растворы пахучих веществ должны находиться во флаконах
одинакового размера и формы (желательно из темного стекла),
обозначенных номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну
ноздрю и прелагают понюхать другой половиной носа кусочек
фильтровальной бумаги, смоченной в растворе.

Перечисленные вещества в строгой последовательности под
номерами заносятся в таблицу, которая называется одориметрическим
паспортом. В паспорт записываются и результаты исследования (+ или
0), на основании которых делается вывод о состоянии обоняния у
обследуемого лица. Пример одориметрического паспорта:

Одориметрический паспорт

Вывод: левосторонняя гипосмия Ш степени.

Оценка функции обонятельного анализатора производится
следующим образом. При восприятии всех запахов - обоняние I
степени; среднего и более сильных запахов - обоняние П степени;
сильного запаха - обоняние Ш степени. При восприятии только запаха
нашатырного спирта - отсутствие обоняния (аносмия). Неспособность
воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об
аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного
нерва.

При более углубленном изучении функционального состояния
носа исследуют транспортную, калориферную, всасывательную и
выделительную функции носа (мерцательного эпителия).

Транспортная функция мерцательного эпителия исследуется
несколькими методами. Большинство из них основано на определении
времени перемещения со слизью каких-либо аэрозольных
индикаторных веществ (угольной пыли, туши, сахарина, меченных
радиоизотопов). В нашей стране в клинической практике наиболее часто применяется метод Г.И. Маркова (1985). В качестве
индикаторного порошка используется древесный уголь. Последний
смешивается с крахмал-агаровым гелем (крахмал - 0,2, агар-агар - 0,05,
угольный порошок - 1,0, вода - 10,0). Состояние двигательной активности реснитчатого эпителия оценивается по следующей схеме: норма - до 15 мин., I степень нарушения - до 30 мин., II степень нарушения - 31-45 мин., Ш степень нарушения - 46-50 мин. Транспортная функция мерцательного эпителия может оцениваться и по количеству активных клеток мерцательного эпителия
в соскобах, полученных со слизистой полости носа (Бондарук В.В.,
1996).

Калориферная функция слизистой оболочки определяется
измерением температуры в области переднего конца нижней носовой
раковины (с помощью электротермометра). В норме температура
находится в пределах 34-34,5°С. Калориферная (согревающая)
функция слизистой носа зависит от состояния и кровенаполнения
сосудистой системы кавернозных тел носовой полости. Поэтому о
калориферной функции носа можно судить и на основании
реографических исследований (Дайняк Л.Б.,1994).

Исследование всасывательной и выделительной функций обычно
производят параллельно. Достаточно информативным является метод, преложенный А.А.Арутюновым. Всасывательная функция определяется по времени появления йодида калия в моче спустя некоторое время после введения в полость носа тампона, смоченного 10% раствором этой соли. В норме показатели всасывательной функции составляют в пределах до 40 мин.
Выделительная функция определяется по времени появления йодида
калия в полости носа после приема его во внутрь (в норме через 17-40
мин).

Всасывательную функцию слизистой оболочки носа можно
определить и более простым методом С.Г.Боржима. При этом марлевую полоску 0,5х1 см, смоченную 0,3 мл 0,1% раствора атропина, вводят в полость носа под нижнюю носовую раковину на 10 мин. Оценка всасывающей активности слизистой оболочки носа производится на основании изменения частоты пульса.

Выделительная (секреторная) функция слизистой оболочки носа,
обусловленная прежде всего функцией бокаловидных клеток (Козлов
М.Я., 1985), может быть определена с помощью стандартного ватного шарика диаметром 0,5 см, введенного в полость носа между перегородкой и нижней носовой раковиной на 1 мин, по изменению его веса (в амбулаторных условиях - визуально, по степени влажности шарика).

При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их
анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и
трепанопункцию пазух.

Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи (рис. 2.3.12). Пункция производится под эпимукозной
(аппликационной) анестезией 2% раствором дикаина или 3-5%
раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора
адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая
вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего
конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее
толщина - наименьшая. Возможные при этом осложнения (среди них
попадание иглы в глазницу) описаны в монографии И.Я.Темкиной
(1963). Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи (рис. 2.3.13).

Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана (рис. 2.3.14).

В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья (рис. 2.3.15).