НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания вследствие дефицита в организме любого из незаменимых питательных веществ (нутриентов – белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов). В соответствии с современной концепцией недостаточность питания оказывает влияние на структуру и функции всех органов и систем организма, сама по себе способна вызывать тяжелые расстройства метаболизма, а также оказывать отрицательное влияние на основное заболевание.
Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением пищевых веществ, и вторичной, связанной с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы.
По данным института питания РАМН, большая часть пациентов, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% истощением и недоеданием, у 50% – нарушениями липидного обмена. Практически у 90% больных обнаруживаются признаки гипо- и авитаминозов, более, чем у половины - изменения иммунного статуса.
Исходные нарушения пищевого статуса в значительной мере снижают эффективность лечебных мероприятий, отрицательно сказываются на результатах лечения. При этом следует отметить, что у многих пациентов из-за неадекватности клинического питания в стационаре явления питательной недостаточности могут прогрессировать и оказывать негативное влияние на эффективность лечебных мероприятий и на течение заболевания.
В связи с этим очевидно, что у большинства терапевтических больных, и особенно, у больных хирургического профиля, одно из центральных мест в комплексе лечебных мероприятий должна занимать нутритивная поддержка (лечебное питание), реализуемая сочетанным применением диетотерапии и энтерального питания.
Так, частота развития недостаточности питания (нутритивная недостаточность) у различных категорий больных представлена следующими данными:
· Критические состояния – 70-80 %;
· Хирургия – 27-48 %;
· Терапия – 46-59 %;
· Ортопедия и травматология – 39-45 %
· Онкология – 46-88 %;
· Инфекции – 59 %;
· Пульмонология – 33-64 %;
· Гастроэнтерология – 46-60 %;
· Нефрология – 31-50 %;
Накопленный опыт отечественных клиницистов свидетельствует о том, что устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различных категорий больных и пострадавших, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре и период реабилитации, повышает качество жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15-30 % – расход дорогостоящих препаратов.
В то же время установлено, что решить проблему устранения питательной недостаточности только за счет диетотерапии достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60 %.
Существенное значение в недостаточном усвоении больничного рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и состояние больного-снижение аппетита, боль тошнота, диспепсические расстройства, что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.
В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных пищевых веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает назначение парентерального или энтерального питания. С этих позиций лечебное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энерго-пластических потребностей организма больного, требующих использования специально подобранных композиций питательных смесей и способов их введения.
Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.
В соответствии с приказом МЗ РФ №330 от 05.08. 2003 г. объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:
· особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания;
· характера и тяжести метаболических расстройств;
· нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.
Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ №330 номенклатуры диет.
В случаях необходимости диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены смесями для энтерального питания.
Оценка состояния питания.При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего, оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.
При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные напитки (200-600 мл), белковые коктейли (200-600 мл), специальные сбалансированные напитки (Нутридринк) – 200-600 мл.
Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.
При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-, радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата. Антропометрические методы.
В последние годы согласно экспертам по питанию ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кеттле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в Таблице 1.
Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:
· окружность плеча (ОП),
· толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) (измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля; оценка производится на основании процента отклонения толщины КЖСТ от нормы (Таблица 2);
· окружность мышц плеча (ОМП). Она рассчитывается по формуле:
ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 × КЖСТ (мм)
Оценивается на основании процента отклонения от нормы (Таблица 3).
Лабораторные методы.Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов протеинов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют, в первую очередь, висцеральный пул протеинов, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.
Наиболее часто используются следующие показатели:
· общий белок;
· альбумин – является надежным прогностическим маркером;
· трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;
· абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.
· кожная проба с любым микробным антигеном также подтверждает иммуносупрессию.
· оценка азотистого баланса (АБ).
Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в Таблице 4.
Лабораторные методы.Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов протеинов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют, в первую очередь, висцеральный пул протеинов, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.
Наиболее часто используются следующие показатели:
· общий белок;
· альбумин – является надежным прогностическим маркером;
· трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;
· абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.
· кожная проба с любым микробным антигеном также подтверждает иммуносупрессию.
· оценка азотистого баланса (АБ).
Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в Таблице-4.
Таблица 1.
Характеристика пищевого статуса по показателям ИМТ с учетом возраста
Состояние питания | Возраст, лет | |||||||
Мужчины | Женщины | |||||||
18-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | >50 | 18-39 | 40-49 | >50 | |
Нормальное (100%) | 13,4-20 | 15,3-18,7 | 16,2-14,6 | 15,6-14,0 | 13,8-12,4 | 11-10,8 | 12,6-11,3 | 11,7-11,5 |
Легкое нарушение (90-80%) | 12,0-10,7 | 13,7-12,2 | 14,6-13,0 | 14,0-12,5 | 12,4-11,0 | 10,8-8,9 | 11,3-10,1 | 11,5- 9,4 |
Нарушение средней тяжести (80-70%) | 10,7- 9,4 | 12,2-10,6 | 13,0-11,3 | 12,5-10,9 | 11,0-9,7 | 8,9- 7,8 | 10,1-8,8 | 9,4-8,2 |
Тяжелое нарушение (<70% от нормы) | <9.4 | <10.6 | <11.3 | <10.9 | <9.7 | <7.8 | <8.8 |
Состояние питания | ОМП (мужчины) | ОМП (женщины) |
Нормальное (100%) | 25,3-22,8 | 23,2-20,9 |
Легкое нарушение (90-80%) | 22,8-20,2 | 20,9-18,6 |
Нарушение средней тяжести (80-70%) | 20,2-17,7 | 11,6-16,2 |
Тяжелое нарушение (<70% от нормы) | <17,7 | <16,3 |
Таблица 2.
Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста
Показатель | Стандарт | Степень недостаточности питания | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | ||
Альбумин, г/л | >35 | 35-30 | 30-25 | <25 |
Трансферрин, г/л | >2,0 | 2,0-1,8 | 1,8-1,6 | <1,6 |
Лимфоциты, 109/л | >1,8 | 1,8-1,5 | 1,5-0,9 | <0,9 |
Кожная реакция, мм | <15 | 15-10 | 10-5 | <5 |
Таблица 3.
Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)
Таблица 4.
Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания.
Характеристика пищевого статуса | Значения ИМТ (кг/м2) с учетом возраста | |
18-25 лет | 26 лет и старше | |
Нормальный | 19,5-22,9 | 20,0-25,9 |
Повышенное питание | 23,0-27,4 | 26,0-27,9 |
Ожирение 1 степени | 27,5-29,9 | 28,0-30,9 |
Ожирение 2 степени | 30,0-34,9 | 31,0-35,9 |
Ожирение 3 степени | 35,0-39,9 | 36,0-40,9 |
Ожирение 4 степени | 40,0 и выше | 41,0 и выше |
Пониженное питание | 18,5-19,4 | 19,0-19,9 |
Гипотрофия 1 степени | 17,0-18,4 | 17,5-18,9 |
Гипотрофия 2 степени | 15,0-16,9 | 15,5-17,4 |
Гипотрофия 3 степени | ниже 15,0 | ниже 15,5 |
Дата добавления: 2019-12-09; просмотров: 524;