СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Сравнение основных синдромов помрачения сознания

Делирий и аменция

Делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентации в месте, времени, ситуации (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.

В состоянии делирия наблюдают все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза отмечают частичную амнезию: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события.

Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза необходимо от нескольких часов до 2 сут, характерно нарастание симптомов в вечерние и ночные часы. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Самые ранние его проявления-нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее обострение внимания и чувствительности (гиперестезия). Больные не могут заснуть, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Они ворочаются в постели, перед глазами возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие больных проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунка обоев, обивки мебели, трещин на полу и пятен на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены, пятна преображаются в мелких жучков, полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии).

В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липманна, Рейхардта и Ашаффенбурга (см. в разделе 8.2 «Галлюцинации»). Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу, в незнакомый подвал или винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки, пытаются убежать через окно. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Важно учитывать, что при делирии сохраняется ориентация в собственной личности. Поведение больного соответствует его жизненным принципам, нападение на других вызвано исключительно воображаемой опасностью, поэтому жестокой, бессмысленной агрессии обычно не наблюдают.

Больной 43 лет инженер-строитель, последние годы работал прорабом. Около 15 лет злоупотребляет алкоголем, 3 года назад развелся с женой, которая была возмущена его пьянством. Лечился от алкоголизма, но ремиссии были недолгими. Последний месяц пил практически ежедневно, по требованию начальства обратился в клинику. Тяжело переносил отказ от спиртного в больнице. В первую ночь почти не спал, несмотря на прием снотворных средств. Вечером следующего дня стал тревожен, стоял у окна, видел, что в саду кто-то прячется. Не мог показать, где находятся люди: «Только что были, а теперь спрятались». Долго передвигал тяжелое кресло, утверждал, что под него забежала мышь. Не мог сосредоточиться при беседе с врачом: «Я сейчас выйду на лестничную клетку покурить и вернусь». Дергал дверь стенного шкафа, просил ее открыть, так как «там выход на лестничную клетку». Услышал из-за этой двери голос жены, возмущался, что ее не пускают в отделение, считал, что она принесла ему спортивную форму, поскольку он должен бежать кросс. Удивился, когда ему показали за дверью шкаф, кричал «жене», что не может открыть, ругал ее, что зашла не с той стороны. Рассматривал протянутый врачом чистый лист бумаги, заявил, что там нет ничего, кроме цифр, потом стал читать: «А, бе, це...». После проведенного в течение 2 дней лечения

психоз удалось купировать. Проснувшись после 12-часового сна, чувствовал разбитость, понимал, что находится в больнице, спрашивал врачей, состоялся ли кросс, который он проспал.

Типичная продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует естественный сон. Днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером усиливается тревога, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. В типичных случаях по окончании психоза больной может много рассказать о галлюцинаторных переживаниях, однако плохо помнит реальные события, происходившие в то же время. Лучше запоминается начало психоза, воспоминания о последующих нескольких днях бывают фрагментарными и непоследовательными. Как правило, больных удивляет, что события, произошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, соматические заболевания, распад злокачественной опухоли, сосудистая недостаточность и др.). О соматическом неблагополучии свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, профузный пот или признаки обезвоживания, повышение или резкое падение АД, тяжелое, шумное дыхание, нарушения координации движений, тремор.

Довольно часто делирий завершается полным выздоровлением. Самые легкие абортивные его варианты разрешаются в течение нескольких часов. Однако приблизительно в 20% случаев отмечают тяжелые формы делирия, приводящие к стойкому органическому дефекту (кор-саковскому синдрому, деменции) или даже к смерти (вследствие отека мозга, дыхательной и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса, присоединившейся пневмонии и др.).

К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий.

Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его непонятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия). Тяжесть расстройства сознания позволяет рассматривать данное состояние, как близкое к аменции.

Аменция - грубое помрачение сознания органической природы с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.

По своей природе аменция весьма близка к делирию, она развивается по сходному сценарию. Однако из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жизненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Движения больных порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Смысл высказываний непонятен, слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Никаких воспоминаний о психозе не остается.

Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если все

же удается спасти жизнь больных, обычно формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагиро-ванные астенические состояния).

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

Онейроид - острый психоз с помрачением сознания, фантастическими сноподобными переживаниями, противоречивым отношением к действительности (двойная ложная ориентировка), нецеленаправленными стереотипными поступками, сопровождаемый переживаниями вселенской катастрофы и глобальных изменений в мире.

При онейроиде галлюцинаторные и иллюзорные образы перемешиваются с реальными фактами и с калейдоскопической быстротой пролетают в сознании пациента. Больные как бы мысленно участвуют в удивительных приключениях и одновременно имеют возможность наблюдать за собой со стороны. Они замечают и причудливо трактуют поступки окружающих, при этом их сознание заполняют фантастические образы. Мимика выражает быструю смену противоречивых эмоций: недоумения, восторга, ужаса, отчаяния, растерянности, настороженности и блаженства. Поведение скорее пассивное, действия никак не отражают всего богатства переживаемых событий. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность). Противоречивость состояния выражается и в явлении двойной ложной ориентировки, когда больные одновременно считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и участниками невероятных сказочных событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания» и др.). Часто возникают переживания стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспо-

коенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации становятся основой отрывочных, несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататони-ческий ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

Больная, 21 год, библиотекарь, живет с матерью, не замужем. Всегда отличалась скромностью, замкнутостью, проявляла недовольство своей внешностью. За месяц до госпитализации стала упрекать мать за то, что она неправильно ее воспитывала, настояла на обследовании у оториноларинголога, ей была предложена операция по исправлению носовой перегородки, с нетерпением ждала назначенного срока операции. Последнюю неделю плохо спала, чувствовала тревогу, гуляя по городу, видела россыпи драгоценностей на витринах, чувствовала, что покупатели должны все это бросить к ее ногам. Среди прохожих замечала Влада Листьева, Элизабет Тейлор, царевну Анастасию, президента Путина, считала, что они подают ей знаки. Поняла, что началась «новая эра», что история пошла вспять. В приемном отделении оториноларингологической клиники говорила странные вещи и была направлена к психиатру.

При поступлении в психиатрический стационар: настроение приподнятое, узнает в присутствующих президента и премьер-министра. Считает, что она вернула себе свою собаку, которая умерла 2 года назад, а царевна Анастасия вернула себе отца Николая II. Заявляет, что убитые воскреснут, потому что все возвращается, «после смерти будет жизнь, а после войны - мир». Быстро произносит: «Восток переместился на запад, Токио посадили в тюрьму, Запад переехал на восток, а Саддам Хусейн не виноват, все это был шантаж...». Уверена, что может перемещаться во времени и пространстве. На вопрос врача немедленно отвечает, что находится в психиатрической клинике, тут же рассказывает, что морские волны ласкают ее тело, что она вернулась на 2 года назад, потому что хорошо помнит, что «все это уже было». В отделении предоставленная сама себе сидит одиноко, ни с кем не общается, на лице улыбка сменяется выражением сосредоточенности. Иногда

размахивает руками, как бы дирижируя оркестром. На вопросы отвечает с задержкой, невпопад.

После начатого лечения стала спокойнее и доступнее контакту, однако нелепые вы-сказьтаниясохранялисьприблизительно 2 нед. После месячногокурсалечения стала с пониманием оценивать перенесенный психоз, проявляла былую скромность и стеснительность. Через 2 мес вернулась к работе в библиотеке.

Онейроидная кататония - один из самых благоприятных шизофренических психозов, почти всегда ее исход - качественная ремиссия без существенных изменений личности. В случае резкого повышения температуры тела следует исключить фебрильный приступ шизофрении, который рассматривают как острое, угрожающее жизни состояние (см. раздел 28.6).

В научной литературе описаны онейроидные эпизоды, вызванные действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев такие психозы занимают промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром, динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно делирию) возникают отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций. Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиша, кетамина) и гормональных препаратов (например, глюкокортикоидов).

Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания - психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма, то есть характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.

Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Восприятие реальности в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них

неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия исходя из своих моральных убеждений, поэтому при сумеречном расстройстве можно наблюдать случаи неудержимой и необъяснимой агрессии. Иногда возникают бред и галлюцинации, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен, и врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза никаких воспоминаний не остается, больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторными автоматизмами).

Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой: резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом, галлюцинациями и несистематизированным бредом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки.

Больной 38 лет машинист железнодорожного состава, женат, отличается ответственностью и исполнительностью. Алкоголь употребляет редко, обычно на работе отмечает возвращение из поездки. Три года назад перенес черепно-мозговую травму (при строительстве дачи на голову свалились бревна). После травмы изменилась реакция на алкоголь, иногда после приема относительно небольшой дозы не мог вспомнить, как добрался до дома. Однажды вечером очнулся на чердаке пятиэтажного жилого дома, с удивлением осознал, что оба люка, ведущие на чердак с лестничных клеток подъездов, закрыты, и был вынужден спуститься по пожарной лестнице. Спросил у товарищей, сколько он выпил накануне, но те утверждали, что не более 150 г. В другой раз, также на фоне легкого опьянения, он внезапно обнаружил себя в помещении научного института с режимом пропусков. Не понимал, как он там оказался, прятался в туалете, дожидался конца рабочего дня, а затем вместе с толпой сотрудников пробрался через пропускной пункт на улицу. Однажды «отключился» прямо в момент застолья, стал убегать

от товарищей, залез на крышу железнодорожного состава, кричал сверху, что его окружают «бурнаши». Был вызван наряд полиции, больного задержали и повезли в психиатрическую больницу. По дороге в больницу в машине пришел в себя, спрашивал, что произошло. В областной больнице был поставлен диагноз «алкогольный делирий», хотя в момент осмотра никаких психических расстройств не выявлено. Был отстранен от вождения составов, переведен в мастерские, рекомендовано отказаться от приема спиртного. Несмотря на прекращение алкоголизации, стал замечать, что приблизительно 1 раз в 1-2 мес возникают эпизоды, во время которых он неожиданно оказывается в неизвестном месте и не помнит, как туда пришел. При последующем обследовании на ЭЭГ выявлены признаки эпи-лептиформной активности. Начато лечение противосудорожными средствами.

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознаваемыми автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги - кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг сбрасывают с себя одежду или вращаются на месте. Уже через 1-2 мин сознание восстанавливается, при этом они ничего не помнят о произошедшем и высказывают удивление, когда узнают о совершенных ими поступках. Трансы - более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания; находясь в транспорте, пропустить несколько остановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить вещи на скамейке. Крайне редко возникают длительные, многочасовые эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не считают безусловным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохож-дение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу после судорожного припадка или иногда предшествует ему.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмы, - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухолей, церебрального атеросклероза, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают непосредственно в момент эмоционального стресса. Клиническая картина истерических «сумерек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться дурашливостью, инфантилизмом, беспомощностью (синдром Ганзера) (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). Амнезия может захватывать большие промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда, напротив, остаются отрывочные воспоминания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситуации обычно приводит к восстановлению здоровья.