ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Двигательное возбуждение считают одним из наиболее частых проявлений самых различных острых психозов.

Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях:

• кататоническом и гебефреническом синдромах;

• маниакальном синдроме;

• ажитированной депрессии;

• остром чувственном бреде и остром галлюцинозе;

• синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве);

• дисфории;

• истерических расстройствах.

Маниакальное возбуждение отмечают на фоне радостного, приподнятого настроения. Больные улыбаются, стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. В отличие от кататонии, поступки больных всегда целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся помочь всем, встревают в разговор, рассчитывают на то, что ни одно событие не пройдет без их участия. Пациенты в таком состоянии бывают довольно навязчивы, мешают всем спать, пристают с советами и комментариями, однако угрозы для окружающих они обычно не представляют. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика.

Ажитация (raptus melancholicus) разворачивается на фоне выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят дать им яд, пытаются покончить с собой. Нередко тревоге сопутствует нигилистический, мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Больные спасаются бегством от воображаемых преследователей, уверены, что за ними ведутся слежка и погоня, так как у них возникают слуховые обманы (иллюзии и галлюцинации) и в речи случайных людей они слышат намеки и угрозы в свой адрес. Доведенные до отчаяния, такие больные нападают на воображаемых обидчиков, портят свои вещи и документы (якобы чтобы избавиться от улик), даже пытаются покончить с собой. Часто больные не могут объяснить, чего именно они боятся (острый чувственный

бред), однако уверены, что в мире что-то переменилось (дереализация). Пациенты с истинными слуховыми галлюцинациями (острым галлюцинозом) слышат, как за стеной соседи договариваются их убить, как неизвестные обсуждают их поступки, настаивают на наказании за ошибки. Они не могут спать, мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь, иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения бывает помрачение сознания (см. следующую главу). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания - делирий, который проявляется не только истинными галлюцинациями, но и нарушениями ориентировки. Больные не понимают, что находятся в больнице, видят в окружающих обидчиков, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут «выйти» в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататони-ческой симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого, хаотичного возбуждения, часто сопровождаемые неистовой злобой, брутальной агрессией. Сумеречные состояния наблюдают при эпилепсии, в состоянии патологического аффекта (см. в разделе 12.3 «Физиологический и патологический аффекты»), при аффективно-шоковых реакциях в результате катастрофы, угрожающей жизни (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»).

Дисфории рассматривают как характерное проявление эпилепсии и других органических заболеваний. Сознание у таких пациентов не помрачено, их агрессия временами становится неуправляемой и может выражаться не только в словах, но и в опасных поступках. Больные в состоянии дисфории в гневе бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда бывает реакцией на психо-травмирующую ситуацию и выражается в самых ярких театральных (демонстративных) формах поведения. Больные падают на пол, ката-

ются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, на глазах у всех готовятся к самоубийству, встают на подоконник открытого окна, привязывают веревку. Попытки окружающих успокоить разбушевавшегося только усиливают возбуждение. Неожиданные события и действия других людей (резкий оклик, хлопок, холодные брызги воды), напротив, могут отвлечь человека и немедленно прекратить неистовство. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения.

Практически любой вид психомоторного возбуждения рассматривают как довольно тревожный симптом, обычно указывающий на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, которая обычно не сопровождается опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не считают поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции - тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с настороженностью относиться к демонстративным суицидальным действиям. Такие попытки совершаются без намерения покончить с собой, однако их последствия бывают непредвиденными: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и др.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Создание современных эффективных и безопасных психофармакологических средств позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используют различные нейролептики, несколько реже бензодиазепино-вые транквилизаторы (см. раздел 17.2).

ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СТУПОРА

Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение.

Ступор наблюдают при следующих состояниях:

• кататоническом синдроме;

• депрессивном синдроме;

• состоянии растерянности;

• апатико-абулическом синдроме;

• слабоумии вследствие поражения лобных долей мозга;

• реакции на острый эмоциональный стресс (в том числе истерической).

Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Поза больных скорбная, чаще удобная: нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками, лицо выражает страдание. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Двигательная заторможенность мешает больным реализовать суицидальные намерения, но это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения внезапного порыва чувств с немедленным приведением замыслов в исполнение.

Растерянность относят к проявлениям синдрома острого чувственного бреда. Такие больные чаще бывают возбуждены, однако в некоторых случаях они настолько плохо понимают ситуацию, что застывают в нерешительности, не зная, что им следует предпринять. Такие больные растерянно озираются по сторонам, не произнося ни слова, наблюдают за действиями окружающих, не сразу отвечают на вопросы. На лице либо застывшее выражение удивления (аффект недоумения), сосредоточенности, обескураженности, либо быстрые изменения мимики. Несмотря на заторможенность, больные могут совершать внезапные, импульсивные поступки. Часто дальнейшее развитие болезни приводит к формированию онейроидного помрачения сознания.

Апатический ступор наблюдают относительно редко. Лица таких больных амимичны, выражают безразличие. Они отвечают на вопросы, но сами никогда не начинают разговор. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме нет подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказываются от еды. От длительного бездействия они сильно полнеют. В отличие от больных с кататоническим ступором, они вслух проявляют недоволь-

ство, если кто-то нарушает их комфорт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Чаще всего такое состояние возникает в исходе шизофрении.

Также апатический ступор характерен для органических заболеваний, при которых происходит повреждение лобных долей мозга. Так, при болезни Пика, опухолях, травмах и инсультах лобных долей развивается своеобразный вариант слабоумия с безынициативностью, равнодушием и склонностью к стереотипным высказываниям.

Истерический ступор, как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравмирующей ситуации. Клиническая картина может принимать самые неожиданные формы. Нередко возникает мутизм, но без явлений негативизма, как при ка-татонии, а с явным стремлением обратиться к собеседнику. Иногда пациент, как рыба, открывает рот, но не произносит никаких звуков. Больные, не способные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор - проявление демонстративности, поэтому он никогда не возникает без свидетелей.

Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступо-розные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковыереакции описаны в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов».

Ступор в большинстве случаев не приводит к социально опасным поступкам. Специальных активизирующих средств при ступоре обычно не используют. Лечение направлено на избавление от основного расстройства. Так, при кататоническом ступоре помогают средства для лечения шизофрении (нейролептики). При депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назначают, поскольку это может облегчить реализацию суицида.

Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного (амитал-кофеинового¹) растормаживания. В последние годы для этого используют растворы бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам). В процессе медленного внутривенного введения препарата врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, введение лекарственных средств прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения, страдающий кататонией начинает самостоятельно есть.

¹ До того как раствор амитал-натрия был исключен из фармакопеи, его использовали для этой процедуры в сочетании с подкожными инъекциями кофеина.