КАТАТОНИЧЕСКИЙ И ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ

Кататонический синдром первоначально описал К.Л. Кальбаум (1828-1899) как самостоятельную нозологическую единицу. В настоя-

щее время его рассматривают как симптомокомплекс, характерный для некоторых форм шизофрении. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики: наблюдют одновременное сосуществование, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно общее повышение тонуса всех скелетных мышц.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описывают состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем самые различные симптомы двигательных расстройств.

Симптомы кататонического синдрома:

• полная или частичная обездвиженность (ступор);

• странная, неестественная поза (утробная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона и др.);

• растормаживание безусловных рефлексов (хватательного, сосательного и др.);

• общее повышение тонуса мышц и каталепсия (восковая гибкость);

• негативизм (активный и пассивный);

• мутизм (полное молчание);

• пассивная (автоматическая) подчиняемость;

• хаотичное, нецеленаправленное возбуждение;

• двигательные и речевые стереотипии;

• импульсивные поступки;

• манерность движений и позы;

• вычурная мимика;

• эхо-симптомы (эхолалия, эхопраксия, эхомимия).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс характеризовал кататонию как набор контрастов - «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания».

Ступор при кататонии выражается в общей скованности, амимии, отсутствии ярких реакций на происходящее вокруг. Несмотря на слож-

ные, неестественные, подчас неудобные позы, больные не чувствуют утомления. Чаще других присутствует утробная поза с поджатыми к груди коленями и руками. Также описаны симптом воздушной подушки, когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Нередко ступору сопутствует растормаживание безусловных рефлексов - хватательного, сосательного. Одновременно возможно снижение или отсутствие реакций (на оклик, боль и др.). Больные проводят время в самых неожиданных положениях (лежа в постели, стоя у окна, обнимая телевизор, сидя на корточках перед радиатором). При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, некоторые части тела не участвуют в общем движении, часто больные застывают на ходу в вычурных позах.

Восковой гибкостью (каталепсией) называют способность некоторых больных длительно сохранять ту позу, которую им придает врач. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. При попытке изменить позу чувствуется серьезное сопротивление.

Негативизм выражается в отказе от выполнения инструкций, противодействии приказам. Выделяют пассивный негативизм, проявляющийся простым бездействием, и активный (парадоксальный) негативизм, при котором больной активно сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, отворачивается и уходит, когда ему протягивают руку).

Пассивная (автоматическая) подчиняемость часто наблюдается одновременно с негативизмом. Этот симптом выражается в удивительной пассивности. Больной сохраняет безучастность и неподвижность до тех пор, пока не получит конкретные инструкции, которые он тут же выполняет. Так, пациент может долго сидеть напротив врача, хотя ему не задают никаких вопросов или говорят о том, что беседа закончена, но если его попросят идти в свою палату, он тут же встает и уходит. Так же пациент сидит с полотенцем в руках бесконечно долго, пока его не позовут в ванную, однако и там он не начинает мыться, пока ему не скажут, что именно надо делать. Часто персоналу приходится мыть его, поскольку он не способен к спонтанной деятельности.

Мутизм, молчание, полный отказ от участия в разговоре, рассматривают как один из самых частых симптомов кататонии. Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на

шепотную речь (симптом Павлова). Иногда вместо ответа больной может просто повторить слова собеседника (эхолалия).

Эхо-симптомы, помимо эхолалии (бессмысленного повторения чужих слов), включают эхопраксию (слепое копирование жестов и действий) и эхомимию (непроизвольное копирование чьей-либо мимики). Манерность вообще считают типичной чертой кататонической мимики и пантомимики. Выражение лица часто невозможно связать с какой-либо определенной эмоцией: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови - с вытянутыми губами (симптом хоботка), удивленные, широко распахнутые глаза - с плотно сжатым ртом. Походка тоже может быть вычурной: кто-то ходит, широко расставив ноги, другие передвигаются лисьим, осторожным шагом, или нелепо выбрасывают ступни вперед, или шагают, не сгибая коленей, как деревянная кукла.

Возбуждение при кататоническом синдроме может присутствовать одновременно с признаками ступора. Оно выражается в бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движениях. Часто наблюдают двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереоти-пий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, пытаться сломать мебель, разбить окно. Опасность подобных действий сочетается с их абсолютной бессмысленностью и непредсказуемостью, поскольку они не выражают желаний и внутренних переживаний пациентов. Так, больной может ударить того, к кому прежде демонстрировал благосклонность и послушание, а сломав дверь и выскочив из отделения, может по команде врача послушно вернуться в палату.

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда их не удается заставить встать с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней и контрактур. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 28.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. Сегодня недостаток питательных веществ и жидкости можно компенсировать внутривенными

инфузиями. Со второй половины XX в. для лечения кататонии стали использовать нейролептические (антипсихотические) средства, барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы, таким образом, в настоящее время удается достаточно быстро (в течение нескольких дней) преодолеть негативизм и добиться того, чтобы больные питались самостоятельно.

Больной 39 лет страдает злокачественной формой шизофрении с 22-летнего возраста. Заболевание протекает без ремиссий. Главные проявления болезни - малоподвижность и почти полное молчание. В состоянии улучшения самостоятельно ест, ходит в туалет, пассивно выполняет требования родственников переодеться. На большинство вопросов не отвечает, большую часть дня проводит в постели. Не может мыться самостоятельно, по требованию родных раздевается, залезает в ванную и стоит под душем, пока его не намылят и ополоснут. В периоды обострения застывает в самых неожиданных позах, может часами стоять у окна, не ложится в постель ночью, ничего не ест, стискивает зубы, если ему подносят ложку с едой. В таком состоянии поступает в больницу, где ему проводят психофармакотерапию. При этом не разговаривает ни с кем из окружающих, не встает с постели по просьбе персонала, отказывается открыть рот, не ест. Опытный санитар сумел накормить больного, отхлебнув из его тарелки, после чего больной взял ложку и по примеру санитара начал есть. Несмотря на малоподвижность, больной ходит в туалет без помощи персонала. На 4-й день госпитализации неожиданно зашел в процедурный кабинет и громко предложил помыть пол в палате, ловко работал шваброй, сам вылил грязную воду после уборки. В дальнейшем на вопросы окружающих не отвечал, ел медленно, с уговорами.

Чаще всего кататонический синдром возникает при шизофрении. Отдельные симптомы кататонии наблюдали также при некоторых органических заболеваниях (таких как атрофические процессы, эпидемический энцефалит Экономо и др.).

Описанный комплекс симптомов обычно возникает на фоне ясного сознания, в этом случае состояние обозначают как люцидную¹ кататонию. Реже наблюдают состояния, при которых кататоническая симптоматика сочетается со сноподобным помрачением сознания, в этом случае говорят об онейроидной кататонии. Более подробно онейроидные состояния описаны в следующей главе. При внешней схожести эти синдромы значительно различаются по течению и прогнозу. Онейроидная кататония - острый

От лат. lucidus - «ясный, светлый, прозрачный».

преходящий психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, возникает при злокачественных, протекающих без ремиссий вариантах шизофрении.

Гебефренический синдром имеет много общего с кататонией, фактически его можно рассматривать как один из вариантов кататонической симптоматики.

Симптомы гебефренического синдрома:

• детскость, дурашливость, кривляние, гримасничанье;

• бессмысленное возбуждение, непоседливость;

• непродуктивная эйфория, бессодержательно веселое настроение.

Характерны стереотипность, манерность, негативизм, бессмысленные движения и поступки. Эти симптомы сочетаются с нелепым, дурашливым возбуждением, немотивированной веселостью, эйфорией. Больные не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе. Название синдрома происходит от имени Гебы - греческой богини юности. Действительно, больные с данным расстройством ведут себя по-детски (инфантильно), хихикают, кривляются, дурачатся. Часто они как бы в шутку произносят ругательства (копролалия), в ответ на замечания окружающих настойчиво повторяют бранные слова. Характерны детские интонации в речи, мысли и высказывания больных настолько примитивны и стереотипны, что напоминают олигофрению. Веселость пациентов никогда не вызывает сопереживания у окружающих, потому что она выглядит нелепой и неестественной. В действительности больные не переживают радости, их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, своему внешнему виду, бесстыдны, ленивы, капризны, непослушны.

Гебефренический синдром - проявление злокачественной формы шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). Он отличается стойкостью, плохо поддается терапии, практически всегда приводит к потере трудоспособности.