ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ И УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ

Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание мышления. Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но занимающие в психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это оказывает существенное влияние на поведение больного и вызывает его дезадаптацию. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные и навязчивые идеи.

Бред

Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции).

Бред - безусловный признак болезни (психоза). Это продуктивное расстройство, современные лекарственные средства могут избавить больного от бреда или значительно уменьшить его выраженность (дезактуализировать). Не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека, так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли может быть проявлением убеждений, мировоззрений и заблуждений человека. В отличие от бреда, убеждения формируются в течение всей жизни, тесно связаны с воспитанием и жизненным опытом.

Бред не является специфичным симптомом какого-либо заболевания. Он может возникнуть при самых различных психозах, поэтому для диагностики важно уточнить его характер.

Фабула бреда - сюжет, содержание бредовой мысли. Фабула бреда каждого больного уникальна и неповторима, во многом содержание бреда соответствует идеям, популярным в обществе в данное время.

Больной может связывать свои болезненные умозаключения с известными политическими событиями, научными открытиями, религиозными постулатами, однако при этом исходная мысль извращается и становится нелепой. Содержание бредовой мысли эмоционально переживается больным, он может испытывать страх, злобу, подавленность, тоску, радость или благодушие. В соответствии с доминирующей эмоцией выделяют три группы фабул: бред преследования, депрессивный бред и бред величия (табл. 9.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.

Таблица 9.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и страха, нередко они определяют их агрессивное поведение и в этом случае становятся показанием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.

Собственно бред преследования заключается в убежденности пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия - важная составная часть синдрома психического автоматизма (см. раздел 9.3), особо значим в диагностике шизофрении.

Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами. Другая фабула, характерная для пациентов пожилого возраста, - бред материального ущерба, при котором преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не бывает.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Часто больные считают, что телепередачи, радиообращения делаются специально для них. Бред инсценировки выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

При бреде ревности пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором свидетельств измены. В качестве доказательств больные рассматривают подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке. Они настаивают на признании, предлагая взамен полное прощение. Но если измученный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к физической расправе. Выявить такой бред нелегко, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность - недостойное чувство.

Депрессивный бред отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд, разочарование, безысходность, вину).

При всех вариантах депрессивного бреда существует повышенная опасность суицидальных действий. Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются

случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Больные с бредом самообвинения и самоуничижения утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они считают себя ничтожными, недостойными, уверены, что лишены каких-либо способностей, что приносят близким только несчастье. У религиозных пациентов нередко отмечают бред греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного синдрома (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»).

При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, неизлечимого заболевания - рака, СПИДа, сифилиса. Поведение пациентов может быть различным, некоторые из них скрываются от всех, считая, что никакой врач не сможет им помочь. Другие постоянно обращаются в медицинские учреждения, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны. Отказ от операции воспринимается как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство.

Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). При этом они считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени, рассматривая и анализируя свою внешность (симптом зеркала), однако бывают раздосадованы, если их застают за этим занятием. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой внешностью недопустимо», могут покончить с собой. Особенно характерна данная фабула для подростков.

Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обсто-

ятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.

По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный.

• Первичный бред - самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред - важнейшее проявление паранойяльного синдрома (см. раздел 9.3).

• Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики (галлюцинаций, расстройств сознания, памяти или интеллекта). Расстройства памяти нередко становятся причиной появления у пожилых пациентов бреда материального ущерба.

Больная 82 лет страдает грубым расстройством памяти, не может читать, потому что не запоминает прочитанного. Прячет от дочери пенсию, постоянно пересчитывает оставшиеся в кошельке деньги, утверждает, что их стало значительно меньше. Каждый раз меняет место кошелька, иногда потом долго не может его найти. Тогда сокрушается, что его «все-таки стащили». В связи с хроническим запором сама варит себе слабительный отвар, не доверяя эту процедуру никому из родных. Ежедневно проверяет количество отвара в холодильнике, убеждается, что его становится меньше. Обвиняет зятя и внука в том, что они без спроса отпивают жидкость из ее баночки.

В практической диагностике важно различать систематизированный и несистематизированный (отрывочный) бред. Больной с систематизированным бредом приводит многочисленные взаимосвязанные доказательства, основанные на реальных, хотя и случайных событиях, он точно знает, кто, когда, с какой целью, какими средствами осуществляет преследование. Для формирования сложной, детально разработанной системы обычно требуется много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический

характер течения психоза. Однако при дальнейшем многолетнем течении заболевания больной все чаще в качестве доказательств начинает приводить выдуманные им сведения и нелепые фантазии. По мере про-грессирования болезни все более заметными становятся спокойствие и равнодушие пациента, который постепенно теряет интерес к своим преследователям - наступает фаза распада бредовой системы.

Остро возникший бред всегда лишен стройной системы. От хронических, несистематизированных идей он отличается яркими эмоциональными переживаниями, наличием возбуждения, идей отношения и инсценировки, чувства измененности, подстроенности (дереализации). Острые бредовые идеи хорошо поддаются лечению, обычно удается добиться выздоровления или ремиссии хорошего качества.

Больной 19лет студент коммерческого вуза, впервые поступает в психиатрический стационар в связи с возбуждением и нелепым поведением. В течение годадо болезни в компании сверстников курил «травку», употреблял психостимуляторы, 2-3 раза вводил себе героин. Около месяца назад порвал с друзьями, прекратил прием наркотических средств. Заявлял, что товарищи подбросили ему «плохой героин», чувствовал, что «весь организм отравлен наркотиками». Не мог объяснить, зачем это нужно его друзьям. Был возбужден, не находил себе места, искал в квартире «жучки», через которые ведется наблюдение, не мог их найти, но продолжал свои поиски. С недоверием стал относиться к родителям, кричал на них, обвинял в том, что они все знают, но не говорят ему. Видел в их поступках намеки, которые убеждали его в существовании некой тайны, например, замечал, что отец говорит с ним, сцепив пальцы рук в замок. Считал, что находится под покровительством святого Валентина, а это плохо, потому что это имя начинается с буквы В, то есть числа 13. Плохо спал по ночам, переставлял вещи в своей комнате; однажды в 5 ч утра сбросил с себя всю одежду и выбежал на улицу. Был задержан полицейским в двух километрах от своего дома.

В приведенном примере бред носит чувственный характер. При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое? Неужели началась война?», «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?», «Я ведь под колпаком? Кто эти люди в халатах?»

Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное впечатление, что у больного нет грубой психотической симптоматики. В действительности же чувственный бред - признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.

В отличие от чувственного, больные с интерпретативным бредом (бредом толкования) вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем представляются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, ин-терпретативный бред всегда рассматривают как систематизированный, он служит признаком хронических психозов.

По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста. В противоположность ему выделяют мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями, предполагающими глобальную вовлеченность в болезнь. Так, мегаломанический бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во Вселенной», «Богом, Создателем мироздания». Мегаломанический бред преследования выражается в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самообвинения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипохондрический мега-ломанический бред проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер - осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред). Ме-галоманический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломанический ипохондрический бред возникает при синдроме Ко-тара (см. раздел 9.3).

Бред относят к грубым расстройствам психики, однако это нарушение касается только одной или нескольких идей. В остальных своих высказываниях больной может проявлять хорошую логику и проницательность. Это позволяет некоторым больным с хроническим

бредом на фоне постоянного приема лекарственных средств сохранять достаточную адаптацию, продолжать работать по специальности.

Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами:

• агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности;

• ситуацией «преследуемый-преследователь»;

• остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и отношения;

• суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда (самоуничижением, ипохондрией, дисморфо-манией).

Индуцированный бред (folie a deux¹) [F24]² - бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки. Этому способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдают психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.

О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще с помрачением сознания) у человека некоторое время сохраняется непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких, истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза.

¹ Читается «фоли а дё».

² Здесь и далее в квадратных скобках дано обозначение расстройства по МКБ-10 (см. раздел 18.3).

От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии

у людей с впечатлительным, демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фантазиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие от бреда, фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, выдумывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в специальном лечении при бредопо-добных фантазиях нет.

Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой психического развития. В таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации, под сложными наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются стереотипностью.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи, в отличие от бреда (табл. 9.2), не содержат нелепых, противоречащих действительности мыслей. Расстройство выражается в том, что пациент придает какой-либо мысли явно чрезмерное значение, подчиняет всю свою жизнь какой-то одной идее. В качестве доминирующих могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатой диете, особому способу тренировки и закаливания). Такой пациент фиксирует свое внимание на чужих ошибках, замечая в них бестактность или «злой умысел», ругает жену за «непозволительную распущенность», настойчиво осуждает сотрудников за «безумное невнимание к здоровью». Сам пациент настойчиво и фанатично, несмотря на неприятие и насмешки окружающих, следует своей идее: соблюдает жесткую диету, изнуряет себя спортивными упражнениями и закаливанием, занимается изобретением никому не нужных приборов, тиранит ревностью супруга. Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Нередко они свидетельствуют об особом складе личности, часто возникают при паранойяльной психопатии (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). При параноидной шизофрении такие идеи могут появ-

ляться в начале заболевания, но в дальнейшем они перерастают в бред. При неглубокой депрессии идеи самоуничижения носят не бредовый, а сверхценный характер. Нередко сверхценные идеи отмечают в структуре реактивных (вызванных стрессом) состояний, например, создание культа памяти умершего.

Таблица 9.2. Сравнительная характеристика бреда, сверхценных идей и навяз-чивостей

Навязчивые идеи

Навязчивые идеи (обсессии) - настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку считает их лишними и тягостными (наличие критики), пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно.

Главное отличие навязчивых мыслей от бреда - уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчи-востями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным людям, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые мысли не являются нозологи-

чески специфичным феноменом они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни, эпизодически они встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характером).

При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные (абстрактные) навязчивости. Примерами последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий, которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным навязчиво-стям относят сомнения и контрастные навязчивости. Больные с навязчивыми сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить утюг и газ. Они прекрасно понимают необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального, противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается совершить такое нелепое действие.

Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (ком-пульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивно-фобического синдрома, описанного ниже.