Глава 10. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Память - процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта. Это важнейший механизм адаптации, позволяющий длительное время удерживать в голове самые различные психические феномены: полученные ощущения, сделанные выводы, двигательные навыки. С работой памяти связаны такие важнейшие элементы процессов восприятия и мышления, как представления и понятия. Память - основа, важнейшая предпосылка работы интеллекта.

Механизмы памяти к настоящему времени изучены недостаточно, но накоплено много фактов, свидетельствующих о существовании кратковременной памяти, основанной на быстро образующихся временных связях, и долговременной памяти, представляющей собой прочные связи. Оба вида памяти имеют в основе химические перестройки (белков, рибонуклеиновой кислоты и др.) и активацию соответствующих межклеточных контактов (синапсов). Переход информации из кратковременной памяти в долговременную, возможно, связан с работой глубоких отделов височных долей мозга и лимбической системы, поскольку двустороннее поражение этих отделов нарушает процесс фиксации информации.

Чаще причиной расстройств памяти бывают органические поражения мозга. В этом случае они отличаются стойкостью, необратимостью. Однако иногда нарушение памяти возникает вторично как проявление расстройств других сфер психики. Известно, что память зависит от внимания и сознания (уровня бодрствования). К примеру, при маниакальном синдроме запоминание может быть нарушено из-за дефицита внимания, высокой отвлекаемости и ускорения мышления. При расстройствах сознания также в той или иной мере нарушается память (см. главу 14).

Следует учитывать, что в работе памяти можно выделить три относительно независимые функции: запоминание (регистрацию, фиксацию), сохранение (ретенцию), воспроизведение (репродукцию). Способность

к запоминанию определяют с помощью пробы на запоминание 10 двусложных слов (см. раздел 6.5), можно также узнать у больного, запомнил ли он имя врача и содержание беседы, которую только что с ним проводили. Функцию сохранения оценивают по тому, насколько больной хорошо описывает события, предшествующие болезни (детство, юность, зрелость, недавние события). Иногда сам пациент жалуется, что он утратил сведения, которые прежде хранил в памяти (телефоны знакомых, рецепты блюд, содержание фильмов и книг, часто используемые математические формулы). На затруднения в воспроизведении указывает ситуация, когда для оживления воспоминаний постоянно нужны подсказки и намеки. При некоторых заболеваниях все три указанные функции нарушены одновременно.

Расстройства памяти условно можно разделить на количественные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) нарушения. Нарушения памяти - ведущее расстройство при корсаковском амнестическом синдроме.

ДИСМНЕЗИИ

К дисмнезиям относят гипермнезию, гипомнезию и различные варианты амнезий.

Гипермнезия - непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событиях не улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает общее ускорение психических процессов (например, при маниакальном синдроме), либо служит проявлением измененного состояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникать при приеме некоторых психотропных средств (таких как гашиш, ЛСД, опий, амфетамин*⁹) либо сопутствовать эпилепти-формным пароксизмам (например, во время ауры или психосенсорного припадка).

Гипомнезия-общееослаблениепамяти. Приэтом, какправило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом запоминает новые имена и даты, не может сохранить в памяти детали происходивших событий, не способен без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту приходится записывать важную для него информацию, которую раньше он легко запоминал без записей (телефоны, имена, названия лекарственных средств). При прочтении книги он вынужден возвращаться на несколько страниц назад, чтобы

вспомнить сюжет. Иногда он несколько раз рассказывает знакомым одну и ту же историю. Обычно гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда забытые события, слова, названия предметов, имена лучше вспоминаются после подсказки.

Гипомнезию считают типичным проявлением органических поражений мозга, особенно сосудистых заболеваний (например, церебрального артериосклероза, сахарного диабета), в этом случае она стойко сохраняется и даже усиливается со временем. При болезни Альцгей-мера гипомнезия - первый ранний признак тяжелого, прогрессирующего процесса. При утомлении (астеническом синдроме) гипомнезия, напротив, всегда кратковременна и полностью обратима.

К амнезиям относят самые различные симптомы, при которых из памяти стирается часть важных сведений. Амнезия - не потеря способности, а потеря информации. От амнезии следует отличать неспособность вспомнить название предметов при понимании их назначения, которую называют амнестической афазией(признак поражения теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария). Амнезии разделяют на ограниченные и генерализованные.

При ограниченных амнезиях из памяти исчезает ряд сведений, при том что все остальные сохраняются без изменений.

Ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания. При острой мозговой катастрофе с выключением сознания чаще всего из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или потере сознания. Это обусловлено тем, что некоторые события за столь короткий промежуток времени не успели консолидироваться в долговременную память и при потере сознания были безвозвратно утрачены.

Юноша 22 лет отличающийся эмоциональной незрелостью и вспыльчивостью, находясь на отдыхе в Египте, постоянно вступал в пререкания с подругой, которая была на 6 лет старше него. Был возмущен ее холодными замечаниями и независимостью, пытался всячески доказать свою любовь, чем еще больше раздражал ее. В конце концов девушка не выдержала и указала ему на дверь. Отказался покидать ее номер, тогда она вышла на балкон и села в кресло с книгой в руках. Юноша закрыл дверь на балкон и стал готовиться к самоубийству. Привязал ремень к люстре, накинул петлю на шею и, заметив, что подруга не обращает внимания на его приготовления, спрыгнул со стула. Несколько минут потребовалось девушке для того, чтобы разбить стеклянную дверь и позвать людей на помощь. Был снят

с петли и без сознания доставлен в больницу. После реанимационных мероприятий долго не мог понять, что случилось, отрицал намерение покончить с собой, заявлял, что его подруга все выдумала, хотя хорошо помнил события, предшествующие самоубийству, и спровоцировавшую его ссору.

В случае массивного разрушения вещества мозга может быть потеряна и та информация, которая была включена в долговременную память. Однако при органическом поражении мозга практически никогда не утрачиваются сведения, тесно консолидированные с личностью больного: его имя, год рождения, род деятельности, воспоминания о детстве, элементарные школьные навыки.

Антероградная амнезия - выпадение из памяти событий, происходящих после завершения острейших проявлений заболевания (после восстановления сознания). Чаще антероградная амнезия возникает вследствие грубого нарушения запоминания, например, при корсаков-ском синдроме (см. раздел 10.3). Гораздо реже ее причиной бывает неявное нарушение сознания, при котором человек в целом производит впечатление действующего сознательно (сумеречное состояние, особое состояние сознания).

Конградная амнезия - амнезия периода выключения сознания. Она является следствием не столько расстройства функции памяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую-либо информацию, например, во время аменции, комы или сопора. К конградной амнезии можно отнести эпизоды палимпсеста (блэкаута) - запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, присутствовавших в период опьянения на высоте его развития (см. в разделе 21.2 «Алкоголизм»).

Истерическая (психогенная, кататимная) амнезия [F44.0], в отличие от органических расстройств, носит тематический характер. Из памяти выпадает только эмоционально неприятная информация, тягостное событие. Так, женщина утверждает, что прекрасно помнит, как они с мужем ужинали накануне, но забыла, что супруг во время еды потребовал у нее развода. Неприятные сведения при истерии не стираются из памяти, а подавляются посредством включения психологической защиты (механизма вытеснения) (см. табл. 2.5), действие защиты может быть преодолено с помощью гипноза или лекарственного растормаживания.

Генерализованные амнезии - многокомпонентные расстройства, приводящие к исчезновению из памяти многих событий, происходивших в разное время и не связанных тематически.

Фиксационная амнезия - резкое снижение или полная утрата способности фиксировать полученные сведения в долговременной памяти. Услышанное и увиденное может короткое время присутствовать в сознании и использоваться для мышления (например, при математических расчетах), однако по прошествии нескольких минут вся информация безвозвратно утрачивается (память на минуту). В конце концов в памяти больных не сохраняется ничего из происходившего в недавнем времени, однако они хорошо помнят события, произошедшие до начала заболевания, не утрачивают профессиональных навыков. Способность к интеллектуальной деятельности часто сохраняется, но расстройства памяти вызывают столь грубое нарушение ориентировки больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая деятельность становится практически невозможной. Фиксационную амнезию рассматривают в качестве ведущего симптома корсаковского синдрома, в этом случае расстройства памяти обычно не сопровождаются значительными нарушениями абстрактного мышления. Возникает такое расстройство остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и др.), а дальнейшее его течение в целом, скорее, регрессирующее (со временем способность к запоминанию немного улучшается или восстанавливается).

Прогрессирующая амнезия - последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. В 1882 г. Т. Рибо описал очередность, с которой разрушаются запасы памяти при прогрессирующих процессах. По закону Рибо сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утрачиваются эмоциональные впечатления и практические автоматизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко происходит оживление детских и юношеских воспоминаний. Сочетание прогрессирующей и фиксационной амнезии рассматривают как признак далеко зашедшего неблагоприятного процесса, терапия таких состояний малоэффективна.

Прогрессирующая амнезия возникает при многих хронических органических заболеваниях: сосудистых (безинсультном течении церебрального артериосклероза), инфекционных (СПИДе, прогрессивном параличе) и атрофических (болезни Альцгеймера и болезни Пика).

Случаи генерализованной амнезии, при которых человек забывает сведения, неотделимые от его личности (имя, год и место рождения, сведения о ближайших родственниках), противоречат закону Рибо. Такие расстройства не могут быть вызваны органическим заболеванием, следовательно, они имеют исключительно психогенное происхождение; в основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение.

ПАРАМНЕЗИИ

Парамнезии - искажение или извращение содержания воспоминаний. Примерами парамнезий служат псевдореминисценции, конфабу-ляции, криптомнезии, эхомнезии.

Псевдореминисценции - замещение провалов в памяти событиями, которые происходили в действительности, но в другое время. Псевдореминисценции отражают еще одну закономерность памяти - в ней дольше сохраняется содержание пережитого (память содержания), чем временные взаимоотношения событий (память времени). По этой причине для больных с расстройствами памяти так естественно представить, что вчера они занимались «тем же, чем и обычно». К примеру, рабочий, находящийся в стационаре несколько месяцев, утверждает, что вчера ходил на работу, стоял у станка, а после работы дома отдыхал, смотрел телевизор; преподаватель, заболевший несколько лет назад, считает, что накануне проводил занятия со студентами и принимал зачеты.

Конфабуляции - замещение утраченных воспоминаний вымышленными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабу-ляций свидетельствует о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. От подобного рода замещающих конфабуляций следует отличать фантастические конфабуляции (конфабуляторный бред). Они не сопровождаются утратой прежних воспоминаний, а выражаются в обманчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, удивительные происшествия, встречи с выдающимися людьми, оказывавшими ему покровительство. Замещающие конфабуляции - проявление синдрома Корсакова, фантастические конфабуляции входят в структуру парафренного синдрома.

Больной 57 лет с диагнозом «параноидная шизофрения», по данным медицинской документации, болен с 26-летнего возраста, когда впервые появилось ощущение преследования с помощью «телепатии». При этом больной убежден, что чувствовал телепатию с детсадовского возраста. Рассказывает о том, что во время войны его мальчиком возили в Германию к Гитлеру, где они беседовали по-русски. В школьные годы больной якобы под покровительством руководителей государства «ездил по Руси» и знакомился с разными людьми. В этой поездке ему показывали «мужиков» и «стариков». Старики были все с длинными бородами, некоторые носили свои бороды в мешке за спиной, один шел в сопровождении грузовика, в котором покоилась вся его борода. Рассказывает также о своих встречах с другими известными людьми (Черчиллем, английской королевой Елизаветой), которые заходили к нему домой. При этом больной хорошо помнит события детства и школьные годы, точно описывает класс, в котором учился, и своих товарищей по школе. Состояние квалифицировано как парафренный синдром.

Криптомнезии - искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве собственных воспоминаний больные рассматривают сведения, полученные от других людей, из книг, увиденные во сне. Реже наблюдают отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не участвовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким образом, криптомнезии - утрата не самой информации, а невозможность точно установить ее источник. Страдающие криптомнезией могут приписывать себе известные стихи, научные сведения, поскольку чувствуют, что хорошо их знают. Причиной подобного расстройства может быть не только нарушение памяти, но и патология суждений (бред). Криптомнезии возникают как при органических психозах, так и при параноидной шизофрении.

Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражается в уверенности в том, что существует несколько абсолютно идентичных событий или объектов: несколько матерей или отцов, несколько одинаковых квартир. Иногда возникает уверенность, что событие происходит уже не во второй, а в третий (очередной) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимущественным поражением теменно-височной области.