СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Расстройства мышления наблюдают почти при всех известных в психиатрии синдромах. Иногда они возникают вторично вследствие других нарушений психики: помрачения сознания (делирия, онейроида, сумеречного состояния), аффективных (депрессивных и маниакальных синдромов) или интеллектуально-мнестических (психоорганического синдрома) расстройств. В данном разделе мы рассмотрен ряд синдромов, при которых патология мышления бывает ведущим расстройством.

Основное содержание обсессивно-фобического синдрома - широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых весьма различно (табл. 9.3). При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность. При шизофрении, помимо указанных вариантов, возможны очень необычные, оторванные от реальности: боязнь заразиться «трупным ядом», опасения, что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище, что в глаз попадет кислота.

Таблица 9.3. Примеры фобий

В качестве временной защиты от навязчивых страхов выступают символические защитные действия - ритуалы (компульсии). Для смягчения чувства тревоги больные сами устанавливают сложную последовательность действий, как правило, довольно абсурдных («Помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза - синего», «Прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных поступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с самого начала. У некоторых пациентов ритуалы занимают большую часть дня, не позволяют им выполнять работу.

Обсессивно-фобический синдром - основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом

в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдают при психастении - одном из вариантов психопатий, сопровождающихся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром проявляется тягостными переживаниями по поводу возможного физического недостатка или уродства. Дисморфофобия - мягкий (обсессивный или сверхценный) вариант расстройства, боязнь, что реальный косметический недостаток (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица, некрасивая форма ушей, редкие волосы) станет заметен окружающим. Дисморфоманией обозначают бредовые варианты данного синдрома, при которых отмечают нелепые идеи, явно противоречащие действительности. У девочек-подростков данный синдром часто выражается в нервной анорексии, при которой пациентки стремятся к похудению, несмотря на опасный дефицит массы тела (см. раздел 16.1). У мальчиков-подростков чаще возникает уверенность в том, что у них неправильно сформированы половые органы или что от них исходит неприятный запах (пота, кишечных газов). Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, присутствуют идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними) и тоскливый фон настроения. Их действия нацелены на преодоление или маскировку воображаемого дефекта (использование тонирующего крема, просторной, скрывающей фигуру одежды, головных уборов, очков). Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого заболевания (шизофрении).

Ипохондрический синдром также может выражаться в навязчивых, сверхценных и бредовых идеях. Подробная его характеристика дана в разделе 16.5.

При описании бредовых синдромов особое внимание обращают на различия между остро развившимися и хроническими состояниями.

Острый бред обычно:

• лишен стройной системы;

• эмоционально насыщен (чувственный);

• сопровождается дереализацией;

• включает идеи отношения и инсценировки;

• склонен к обратному развитию, может разрешиться без лечения.

Хронический бред обычно:

• систематизирован в начале заболевания, позже происходит распад бредовой системы;

• отличается монотонностью и эмоциональной тусклостью;

• отличается интерпретативным характером;

• плохо поддается лечению, склонен к прогрессированию.

Наиболее ярким примером острого бредового психоза служит синдром острого чувственного бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, возникают идеи отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные перемены в себе самом (деперсонализация). Все это рождает ощущение, что он потерял свое Я или сошел с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Острый чувственный бред может быть проявлением любого остро возникшего психоза - интоксикационного и соматогенного, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенного) параноида. Течение такого психоза, как правило, относительно благоприятное: в большинстве случаев удается полностью купировать психотический приступ. Острый бред обычно не перерастает в хронический, при повторных приступах болезни вновь возникает острый бред.

Среди хронических бредовых синдромов самый частый - синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При этом синдроме у больного выявляют псевдогаллюцинации (см. в разделе 8.2 «Галлюцинации»), явление психического автоматизма и бред воздействия. Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо его воли. Г. Клерамбо (1872-1934) описал три вида автоматизма.

• Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого служат чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псевдогаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстояние - тоже проявление идеаторного автоматизма.

• Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм - состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Такие ощущения вызывают опасения за свое здоровье, страх, что воздействие может поразить внутренние органы, вызвать тяжелое заболевание или даже внезапную смерть. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации также считают вариантами сенсорного автоматизма.

• Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм - иллюзия, будто некоторые естественные движения больной совершает помимо его воли, что они вызваны воздействием со стороны. Интересно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже относится к двигательному автоматизму.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия).

Больная 36 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убеждена, что является объектом воздействия со стороны «людей зорь». Описывает этих существ как мужчин и женщин, созданных из огня. Находясь в окружающем пространстве, «люди зорь» забирают все мысли больной и вкладывают в ее голову свои соб-

ственные идеи. Замечает, что ее мысли постоянно находятся в неуправляемом движении: «Психика моя веселится, мысли прыгают, водят хороводы, то бранные слова звучат, то приказы». Убеждена, что врачи тоже знакомы с ее мыслями, могут читать их, «как открытую книгу». Иногда чувствует «запах покойника», уверена, что этот запах создан путем воздействия на мозг. Порой в голове возникает светящийся луч, в свете которого мелькают обрывки прошлых и будущих событий. Под воздействием «людей зорь» ясный день за окном покрывается мраком, и больная мысленно переселяется на «планету красных маков». Понимает, что все эти переживания доступны только ей одной. На фоне лечения нейролептиками у пациентки возникли мышечная скованность и тремор, она заявила врачу, что это результат воздействия. Когда помогает санитарам мыть пол, чувствует, что «люди зорь» водят ее руками и помогают ей в работе.

В практической психиатрии синдром Кандинского-Клерамбо рассматривают как характерное проявление параноидной шизофрении. Особенно специфическим признаком этой болезни считают различные проявления идеаторного автоматизма, которые иногда обозначают как симптомы первого ранга К. Шнайдера (см. в разделе 22.1 «Основные критерии диагностики»). Другие виды автоматизма (сенсорный и моторный) изредка в виде отдельных симптомов можно наблюдать у больных с органическими психозами или в структуре эпилептиформных пароксизмов.

Динамика развития хронического бреда была подробно исследована французским психиатром В. Маньяном (1835-1916). В дальнейшем описанные им состояния рассматривали как проявления паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Паранойяльный синдром - первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризуемый фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей. По этой причине на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы (симптомом монолога). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при

шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). Некоторые психиатры выделяют паранойю как самостоятельное заболевание (см. раздел 22.2). При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Характерный признак параноидного синдрома - присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда - идей воздействия, реже отравления. Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. К последнему не относятся лишь варианты параноидного синдрома, сопровождаемые истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. На этапе параноидного синдрома намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный синдром - состояние, характеризуемое сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственны не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных происходит распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром становится заключительным этапом течения психоза.

Больной 24 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» находится под наблюдением психиатров с 15 лет. Заболевание протекает без ремиссий. Отмечает наличие в голове голосов знакомых и незнакомых людей. Один из них принадлежит дяде

Коле, который постоянно находится в психиатрической больнице в Брянске. Уверен, что дядя Коля сделал для него прибор, с помощью которого он сможет незаметно наблюдать за своей девушкой. Иногда голоса дают короткие, непонятные приказы, например: «Возвращайся в палату и сядь на кровать». Пациент постоянно высказывает бредовые идеи фантастического содержания. Убежден, что его дед приходится дядей последнему русскому императору, а жена деда - королева Илисиана. Считает себя сказочно богатым, потому что несколько лет назад его посадили перед сломанным компьютером, а он написал программы, одна из которых называлась «Красный Окунь», а другая - «Желтый Рак». Потом ему якобы предложили купить за копейку миллиард акций шахт, в которых не было угля, а осталась только глина. Он из глины построил подземный ход на острова и 268 тыс. замков из кирпича на этих островах. Каждый раз при беседе приводит новые доказательства своего богатства и могущества.

При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примерами парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но развивающиеся остро и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого пара-ноида и острой парафрении. Они характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний, низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют понятию острого чувственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния свидетельствует также появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома) [см. в разделе 14.2 «Онейроидное (сновид-ное) помрачение сознания»] на высоте психотического эпизода.

К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра (Капгра Ж.М., 1923), главный признак которого, помимо тревоги и бреда инсценировки, - симптом двойников. Различают симптом отрицательного двойника, когда больной утверждает, например, что близкий человек, навещающий его в больнице, не является его отцом или матерью, а представляет собой хорошо загримированного двойника его настоящих родителей; и симптом положительного двойника, когда больной, наоборот, узнает во врачах или пациентах близких родственников, изменивших специально свой облик. Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что преследователи постоянно

меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей. Бред интерметаморфозы предполагает изменения не столько внешности, сколько внутренней сущности людей и предметов.

Синдром Котара, или бред отрицания (Котар Ж., 1880), тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляется мегаломанически-ми нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в том что болезнь привела к тяжелым последствиям , что «внутри ничего не осталось», «весь живот забит зловонной слизью», «внутренности атрофировались». Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.