РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности,

стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.

Ускорение мышления характеризуется тем, что обильные ассоциации (весьма поверхностные) с большой быстротой мелькают в голове больного. Это приводит к тому, что человек мгновенно меняет тему разговора (отвлекаемость), речь приобретает непоследовательный, скачущий характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных непродуктивных ассоциаций (откликаемость). Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы.

Больная 39 лет находясь в приподнятом настроении, выражает неудовольствие тем, что ей приходится накануне 8 Марта находиться в больнице. Без чувства дистанции обращается к врачу: «Солнце мое, отпусти ты меня в Гималаи, насовсем. Ты же мне обещала море и песочек. А тут у меня все вещи забрали, и часы вот. А у тебя часы ничего, и сережки хорошие. Меня тут за дурочку держат? Думали, вы нас, а вышло наоборот. Я вам не по зубам, я родилась в Сибири, в городе Тобольске, помните - Машка Распутина пела, так это я. И Григорий Распутин, видать, мне папашей приходится, и Романовы мне родня». Врач просит объяснений: «Почему вы считаете, что вы ИЗ РОДА Романовых?» Больная тут же отвлекается: «Рабыня ИЗАУРА, это фильм такой про меня...».

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как скачка идей (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно. Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.

Ускорение мышления - характерное проявление маниакального синдрома (см. в разделе 12.3 «Маниакальный синдром»), оно может также возникать при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления, напротив, заключается в бедности ассоциаций. Такие больные самостоятельно не вступают в беседу, говорят всегда медленно, с трудом подбирают слова, долго думают, перед тем как ответить на вопрос, на сложные вопросы не могут ответить вовсе. Их ответы односложны («да» или «нет»). Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии решить логические задачи, иногда не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально недоразвитых. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный, обратимый

симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдают у больных в состоянии депрессии (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»), а также при легком расстройстве сознания (оглушении).

Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугопод-вижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим уловить основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем (лабиринтное мышление). Чаще всего патологическая обстоятельность возникает при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также на наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика). Во многом этот симптом связан со снижением интеллекта: причиной детализации может быть потеря способности отличать главное от второстепенного.

Больной 42 лет с диагнозом «эпилепсия» отвечает на вопрос врача, о том, как часто он попадает в больницу: «Понимаете, тут же зависит от обстоятельств. У меня как получилось, я лежал месяц, и получается потому, что организм привыкает к лекарствам, менять схему надо, так и так попадаешь туда. Но появляются и причины, что именно там оказываешься. Вот на МСЭК надо было появиться 21 или 22 октября. Я лег, появился там, приехал туда. Но там получилось так, что и комиссия задерживала прием, там у них сломалась машина что ли какая, что ждать приходилось, когда привезут эти... документы. Потом врач моя тоже ушла в отпуск. Опять надо ждать в больнице. Мама легла в больницу, а одного дома оставлять меня она боится.».

От вязкости мышления следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае больной, охваченный нелепой идеей, так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям. Заметно, что на вопросы, не имеющие отношения к интересующей его проблеме, он отвечает кратко, четко и конкретно. Такое расстройство свидетельствует о значительной остроте заболевания (продуктивной симптоматике). Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и, соответственно, привести к исчезновению бредовой обстоятельности.

Резонерство выражается в том, что мышление становится сложным, витиеватым, наукообразным, но нецеленаправленным. Больной говорит много, склонен к «рассуждательству». Его речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством неважно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс логических построений, а не конечная идея. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные пытаются рассмотреть проблему с философских позиций, пользуются терминами абстрактных наук (психологии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным, бесплодным рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизическая, или философическая, интоксикация). Резонерство рассматривается как негативный симптом и является типичным признаком шизофренического дефекта.

Разорванность - мышление, полностью лишенное смысла и цели. При этом грамматическая структура речи сохраняется. Больной использует бессмысленные, случайные ассоциации, хотя и сочетает слова в соответствии с родом, числом и падежом (рис. 9.1). Хаотичным мыслям больного соответствует распад речи (шизофазия). При всей нелепости высказываний больные с разорванностью сохраняют ясность сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции. Как и резонерство, разорванность рассматривают как негативный симптом, чаще он указывает на конечное состояние при шизофрении.

Бессвязность (инкогерентность) - тяжелое расстройство, проявляющееся полным распадом речи, так что исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз. Фактически удается уловить только отдельные словосочетания, обрывки мыслей и бессмысленные звуки (словесная окрошка). Бессвязность не является нозологически специфичным расстройством. Довольно часто она возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»), в этом случае больной недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Реже причиной бессвязности бывает чрезвычайное ускорение мышления при острейшем маниакальном синдроме (fuga idearum). Наконец, в ряде случаев бессвязность можно наблюдать в исходе злокачественных заболеваний (ядерной шизофрении, болезни Альцгеймера) на фоне ясного сознания.

Рис. 9.1. Записи больного, 26 лет, с диагнозом «шизофрения юношеская, конечное состояние»

К речевым стереотипиям относят различные симптомы, при которых в речи больного постоянно повторяются одни и те же слова, мысли, выражения. Стереотипность речи обычно указывает на обеднение мышления, снижение интеллекта, нарастание негативной симптоматики. Выделяют несколько вариантов стереотипий: персеверации, вербиге-рации и стоячие обороты.

Персеверации выражаются в возвращении к мысли, которая уже была высказана ранее. Предполагают, это связано с тем, что больные не могут осмыслить очередной вопрос и просто повторяют предшествующий ответ. Чаще данный симптом встречается при органических заболеваниях, приводящих к снижению интеллекта (таких как атеросклеротиче-ская деменция, атрофические заболевания пожилого возраста).

Больная с диагнозом «болезнь Альцгеймера» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача вспомнить названия пальцев, она показывает свою руку и перечисляет: «Январь, февраль, март, апрель...».

Вербигерации формально можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они фактически представляют собой насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, вертят головой, размахивают пальцем и подкрепляют эти движения бессмысленными словами. Вербигерации чаще бывают компонентом кататонического и гебефренического синдромов (см. раздел 13.1), характерных для шизофрении.

В.Х. Кандинский приводит следующую фразу больного: «Самоболтовня, самоболтаю, простите меня... самоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня... простите меня папироску... не для того, чтобы курить самому... я хочу курить сам... но самоболтовней... самоболтанием... я самоболтаю вам... дайте курева».

Стоячие обороты - короткие, стереотипные выражения, однотипные мысли, которыми больной настолько заполняет речь, что она теряет всякий смысл. К примеру, вся речь больного может состоять только из пословиц. Стоячие обороты характерны для пациентов с эпилептическим слабоумием, повреждениями лобных долей мозга и на поздних этапах атрофических заболеваний (например, при болезни Пика).

Больной 58 лет с травматическим повреждением лобной доли мозга, в прошлом профессор технического вуза, пытается написать заметку о работе вуза: «Участие членов академии им. Сеченова заключается в том, как академия организует участие организационного персонала и пациентов в работе симпозиума. Главная идея заключается в организации штатных сотрудников и активных пациентов таким образом, чтобы обеспечить наибольшую эффективность организации».

Самые различные расстройства ассоциативного процесса весьма характерны для больных шизофренией. Причудливый строй рассуждений при этом заболевании часто называют формальным мышлением. Это означает, что при сохранении внешней формы (грамматики, интонации, внешнего подобия логики) речь становится бессодержательной, далекой от реальности и практики, парадоксальной или даже абсурдной. Примером формального мышления является описанное выше резонерство, а также аутистическое, символическое и паралогическое мышление.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные

Рис. 9.2. Рисунок больной 63 лет с диагнозом «шизофрения приступообразно-прогредиентная»

не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая за такими больными, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.

Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются

в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится неясным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы). Понимание сказанного особенно затруднено из-за того, что смысл символических понятий может неоднократно меняться или повторяться в разных словах. Так цифра «8» становится символом и бесконечного счастья, и бесконечного страдания, и безысходности (петля). На рис. 9.2 показана схема, в которой больная находит параллель между строением позвоночника, семью цветами радуги и семью нотами.

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, присутствуют смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных вза-

имоотношений. Нередко паралогическое мышление бывает основой бредовой системы. При этом паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного.

Больной 27 лет с диагнозом «шизофрения юношеская злокачественная» объясняет врачу: «Я лежу в больнице не потому, что хочу лежать в больнице, а потому, что дома мне не дает житья мать. Она все время меня ругает и угрожает насильно поместить в больницу. А я терпеть не могу, когда приезжает скорая и меня увозят в больницу».

Склонность к замкнутости, сложным ассоциациям, нестандартным логическим построениям не рассматривают как безусловный признак болезни. Замечено, что среди родственников больных шизофренией чаще, чем в популяции, встречаются люди без текущего психического заболевания, но наделенные необычным характером (иногда достигающим степени психопатии) и субъективным складом мышления, с неожиданными логическими построениями, склонностью к отгороженности от внешнего мира и символизму. Однако при манифестных формах болезни эти симптомы настолько выражены, что не позволяют пациентам продуктивно работать, учиться, находить взаимопонимание с окружающими.

Нарушения мышления могут также быть не постоянными, а преходящими. Примерами подобной симптоматики служат наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Часто данные расстройства сопровождаются ощущением, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли, что они не в силах управлять ими.

Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента чувством хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной неспособен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются», «водят хороводы».

Перерывы в мышлении (шперрунг, барраж, закупорка мыслей) - ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг - проявления синдрома психического автоматизма

(см. раздел 9.3), который рассматривают как синдром первого ранга при диагностике шизофрении. От приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении (например, при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.