НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОМЕРТВЕНИЯ

Некроз

Некроз (от греч. nekros — мертвый), или омертвение, — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.

Причиной некроза может быть непосредственное разрушение травмирующим агентом (прямой некроз) или нарушение трофики тканей (непрямой, циркуляторный некроз).

Омертвения вызывают следующие факторы:

• механические — прямое разрушение клеток, тканей или органов механическим воздействием;

• термические — действие высоких (выше 50 °С) или низких температур;

• химические — разрушение химическими веществами (кислотами, щелочами и др.);

• инфекционно-токсические — воздействия микробов, их токсинов, токсических продуктов распада тканей, токсических веществ (никотин и др.);

• электрические — воздействие технического электричества, молнии;

• лучевые — воздействия ионизирующего излучения;

• гемодинамические — прекращение артериального и нарушение венозного кровотока в результате нарушения сердечной деятельности, тромбоза или эмболии сосуда, его ранения или сдавления (отеком, жгутом, тугой повязкой, ущемлением), длительного спазма или облитерации сосуда (при воздействии температур менее умеренно низких, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе), варикозного расширения вен и др.;

• нейротрофические — нарушение иннервации в результате сдавления или повреждения, заболеваний периферической и центральной нервной системы;

• аллергические — омертвение вследствие несовместимости, повышенной сенсибилизации и реакции на инородные тела и вещества.

На степень выраженности омертвений влияют нарушения общего состояния организма и неблагоприятные местные факторы.

Общее состояние организма ухудшается при нарушении функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, кровообращения, дыхания, почек, печени, кроветворения), снижении иммунитета за счет сопутствующих заболеваний (болезни крови, анемии), расстройств обмена веществ (диабет), переутомления, истощения, гиповитаминоза и др.

К неблагоприятным местным факторам относятся наличие патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших, чрезмерное охлаждение или перегревание области с нарушенным кровообращением. Высокодифференцированные клетки и ткани (например, нервные) некротизируются быстрее, чем менее дифференцированные.

Виды некроза. Различают следующие виды некроза: инфаркт; секвестр; коагуляционный (сухой) некроз; колликвационный (влажный) некроз; гангрена; пролежни.

Инфаркт (от лат. infarcio — начинять) — это очаг ткани или органа, подвергшийся некрозу в результате внезапного прекращения его кровоснабжения. Поэтому инфаркт называют также ишемическим некрозом. Термин чаще применяют для обозначения некроза части внутреннего органа: инфаркт мозга, сердца (миокарда), легкого, кишечника, почки, селезенки и др.

Небольшой инфаркт подвергается аутолитическому расплавлению (рассасыванию) с последующей полной регенерацией ткани.

Чаще всего инфаркт развивается по типу коагуляционного некроза, реже — колликвационного. Неблагоприятные исходы инфаркта: нарушение жизнедеятельности ткани, органа, развившиеся осложнения, иногда заканчиваются летальным исходом.

Секвестр (от лат. sequestratio — отделение, обособление) — некротизированный участок ткани или органа, располагающийся в секвестральной полости, заполненной гноем и отделенной от жизнеспособных тканей демаркационной линией, состоящей из вала лейкоцитов и области грануляционной и соединительной ткани.

Чаще секвестр образуется в кости при остеомиелите, реже — в мягких тканях. Он не подвергается аутолизу и организации, но расплавляется протеолитическими ферментами лейкоцитов или удаляется из секвестральной полости через свищевые ходы.

Коагуляционный (сухой) некроз развивается на основе коагуляции белков и дегидратации тканей. Ткани становятся атрофичными, сухими (мумифицированными), сморщенными, плотными, по-разному окрашенными (преимущественно в темный цвет) и отграничиваются от жизнеспособных тканей демаркационной линией, выше которой некротический процесс не распространяется.

Общие симптомы слабо выражены. Этот вид некроза преимущественно возникает в тканях при хронической артериальной недостаточности и асептических условиях.

Сухой некроз плохо подвергается гидролитическому расщеплению. Он может самостоятельно отторгнуться, инкапсулироваться и организоваться, т.е. подвергнуться рубцеванию, обызвествлению (петрификации), оссификации (превращению в костную ткань), гемосидерозу (отложению гемосидерина) или расплавиться (рассосаться) в результате аутолиза с образованием язвы или полости — кисты.

Неблагоприятными исходами сухого некроза являются трансформаций во влажный некроз при гнойно-гнилостном инфицировании и нарушение жизнедеятельности ткани, органа, разившиеся осложнения, заканчивающиеся иногда летальным исходом.

Колликвационный (влажный) некроз характеризуется расплавлением гнилостными микроорганизмами нежизнеспособных тканей. Ткани становятся болезненными, отечными, напряженными, рыхлыми, мягкими, по-разному окрашенными (сначала бледные, мраморные, желтоватые, затем цианотично-красные, в конце грязные и черные, серо-зеленые) с наличием очагов темного цвета, пузырей отслоенного эпидермиса (фликтены) с сукровичной жидкостью зловонного гнилостного запаха.

Нарушение целостности тканей, распадающиеся ткани являются благоприятными факторами для обсеменения и развития вторичной патогенной микрофлоры. Некротический процесс не склонен к отграничению и быстро распространяется на окружающие живые ткани.

Выражены общие симптомы интоксикации. Колликвационный некроз иногда способен отграничиться и трансформироваться в коагуляционный некроз или расплавиться (рассосаться) с обрзованием язвы либо полости-кисты. Как правило, влажный некроз без ликвидации заканчивается летальным исходом из-за нарушения жизнедеятельности тканей, органов, систем в результате прогрессирующей интоксикации.

Гангрена (от греч. gangraina — пожар) — это омертвение части тела, органа или части органа. Различают следующие виды гангрен:

• « газовая, вызванная анаэробными клостридиальными спорообразующими микроорганизмами;

• сухая, в основе которой лежит коагуляционный некроз;

• влажная — колликвационный некроз.

Эти термины чаще применяют при некрозе конечностей. Возможно развитие влажной гангрены тканей щеки, промежности — нома («водяной» рак*). Гангрена внутренних органов (желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря, легкого) всегда влажная (цв. вклейка, рис. 19).

Принципы лечения омертвений. В основе лечения разных видов некроза лежит устранение вызвавшей его причины: предотвращают дальнейшее действие травмирующего агента, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, нормализуют сердечную деятельность, ликвидируют сосудистую непроходимость или восстанавливают целостность сосуда, устраняют сдавление и повреждение нервов, спинного мозга и др.

Элементами комплексного лечения являются улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическая терапия, лечебная гимнастика.

Некротические ткани или орган подлежат оперативному удалению. Исключением из этого правила являются отдельные виды некроза: некроз, при котором операционный риск выше, чем риск исхода предоперационного состояния (например, инфаркт миокарда), небольшой инфаркт, инкапсулированный некроз с тенденцией к организации или трансформации в язву, кисту.

При коагуляционном некрозе, сухой гангрене операция может быть отложена до полного отграничения некротических тканей. При этом важна профилактика развития колликвационного некроза (влажной гангрены), поэтому местное консервативное лечение сухого некроза проводят при строгом соблюдении асептики с использованием подсушивающих средств: открытый метод лечения, воздействие теплым воздухом (24—25 °С) под металлическим каркасом с лампочками, накрытым стерильной простыней, смазывание тканей растворами 1 % бриллиантового зеленого, 5 % йода, 10 % калия перманганата или серебра нитрата, 5 % танина, применение спиртовых повязок, физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ и др.). После появления демаркационной линии производят некротомию (рассечение некроза), некрэтомию (удаление некроза) или ампутацию.

Некротомию осуществляют при обширных некрозах конечности и грудной клетки, так как некроз, нарушая иннервацию, крово- и лимфообращение, ухудшает питание глубжележащих тканей (или конечности при циркулярном некрозе) и затрудняет дыхание. Некротические ткани рассекают до кровоточащих жизнеспособных тканей в нескольких местах часто без анестезии (некротические ткани безболезненны).

Некрэктомия (иссечение омертвевших тканей) проводится в пределах жизнеспособных тканей после появления демаркационной линии либо после определения границ некроза с помощью механического раздражения (укол иглой от шприца, касание хирургическим инструментом, шариком и т.п.). Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани закрывают наложением швов или дерматопластикой.

Ампутация конечности или ее сегмента проводится вынужденно по жизненным показаниям (трансформация сухой гангрены в прогрессирующую влажную, сепсис).

При колликвационном некрозе, влажной гангрене необходимо попытаться перевести их в сухое состояние подсушивающими средствами. Неэффективность этих мероприятий и прогрессирующий влажный некроз с интоксикацией являются показаниями к экстренной или срочной некрэктомии, ампутации в пределах жизнеспособных тканей. При влажной гангрене внутренних органов операция всегда проводится в экстренном порядке.

Пролежни

Пролежень — это некроз кожи или слизистой оболочки, вызванный сдавлением глубжележащих тканей, иногда распростраяющийся и на них. Пролежни можно считать разновидностью гангрены. Обычно они возникают в областях, которые подвергаются постоянному длительному давлению.

Чаще всего пролежни кожи появляются у тяжелых больных, находящихся продолжительное время в вынужденном положении, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела), складки нательного белья, мокрое белье (затруднен доступ воздуха, мацерация кожи), сопутствующие ожирение, сердечно-сосудистые, нервные, онкологические и инфекционные заболевания.

Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи.

Пролежни слизистых оболочек могут развиваться от сдавления инородными телами, зондом, ингаляционной трубкой, катетером, газоотводной трубкой, дренажем и др.

Клиническая картина. В области развития пролежня кожа (слизистая оболочка) становится бледной, затем цианотично-красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость. Целостность эпидермиса быстро нарушается, он некротизируется, открывается раненая поверхность ярко-красного цвета — собственно кожа. Вскоре кожа (слизистая оболочка) становится атрофичной, сухой (мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета, т.е. некротизируется. Присоединяющаяся гнойно-гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойную грязно-серую рану со зловонным гнойно-некротическим отделяемым.

Профилактика заключается в предупреждении постоянного длительного сдавления кожи подкладыванием надутых воздухом кругов, регулярным через (1,5 — 2,0 ч) изменением положения тела в постели, массажем областей сдавления, устранением складок постельного и нательного белья, заменой мокрого белья на сухое, удалением инородных тел и других неровностей кровати, лечебной гимнастикой и активным режимом больного. Эффективно применение раздражающих средств, которые своим действием улучшают местное кровообращение: этиловый, камфорный, салициловый спирты и др.

Профилактика пролежней слизистых оболочек достигается предупреждением попадания и длительного нахождения на них инородных тел, правильным с использованием антисептических растворов, масел, мазей введением зондов, трубок, катетеров, дренажей, уходом за ними и их своевременным удалением.

Профилактикой инфицирования кожи и слизистых оболочек является тщательный уход за ними, обмывание и протирание раствором антисептиков, а кожи — теплым мыльным раствором, обеспечение больного чистым постельным и нательным бельем и др.

Лечение. Лечение должно сочетать консервативные, местные и общие и оперативные методы. Поверхностные пролежни лечат по принципам лечения коагуляционного некроза (сухой гангрены), а глубокие — по принципам лечения гнойной раны, дополняя повторными иссечениями нежизнеспособных тканей.

Язвы и свищи

Язва. Дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза и характеризующийся отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации и хроническим течением, называется язвой.

Этиологически развитие язвы могут вызвать механические, термические, химические, электрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз. Однако в язву трансформируются только те некрозы, которые развиваются в тканях с неблагоприятными условиями для регенерации (нарушения иннервации, крововообращения, обмена веществ). Причинами развития язв слизистых оболочек пищеварительного тракта могут быть избыточная секреция желудочно-кишечного сока, его повышенная кислотность, недостаточность слизистого барьера, стрессы (стрессовая язва), применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и других средств (лекарственная язва), расстройства обмена веществ.

Выделяют обычную (вульгарную) язву, развитие которой вызвано и поддерживается неспецифической микрофлорой, и специфическую язву, развитие которой связано со специфическим возбудителем (сифилитическая, туберкулезная и др.).

Чаще встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебической болезни, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, а также пептические язвы желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Клиническая картина язв отличается большим разнообразием, но имеет некоторые общие признаки. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Окружающие ткани изменены в соответствии с признаками коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. Дно язвы покрыто вялой бледно-серой, тусклой грануляционной и соединительной тканью с грязно-серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно-гнилостно-некротическое, со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразны.

Функции органа, части тела с язвой нарушаются, что ограничивает трудоспособность. В некоторых случаях язва не проявляется (немая, или бессимптомная, язва) и выявляется только во время обследования или при осложнениях (перфорация язвы желудка).

Хроническое течение язвы развивается чередованием фаз рецидива (обострения) и ремиссии, т.е. процессов некроза и регенерации. Если некротические процессы преобладают над процессами регенерации, размеры язвы увеличиваются (прогрессирующая язва). Возможно распространение некроза в сторону одного из краев язвы, в то время как с противоположного края происходит ее заживание (ползучая язва). Если процессы регенерации преобладают над некротическими процессами, язва очищается, уменьшается в размерах и заживает с образованием рубца. При интенсивном развитии соединительной ткани края и дно язвы становятся плотными (каллезная язва). Учитывая, что «наползающий» эпителий закрывает грануляционную ткань только на расстоянии 3 — 4 см от краев язвы, полного заживления язвы, размер которой превышает 6 — 8 см, не происходит.

Осложненная язва характеризуется нагноением, распространением воспалительного процесса на окружающие ткани, повреждением глубжележащих тканей с развитием кровотечения, перфорации стенки органа, повреждения соседнего органа. Возможно появление гипертрофических и келоидных рубцов, малигнизация язвы (трансформация в рак преимущественно каллезной язвы больших размеров).

При разных заболеваниях язвы имеют свои особенности. Например, трофические язвы при варикозном расширении вен и посттромбофлебическом синдроме располагаются преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени, болезненны или малоболезненны, имеют овальную, округлую или неправильную форму, довольно глубокие с высокими ровными часто воспаленными или плотными краями (цв. вклейка, рис. 20). При облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете язвы локализуются на самых периферийных частях тела, на кончиках пальцев.

Лечение. Лечение язв состоит прежде всего в устранении причин, вызвавших их образование: лечение варикозного расширения вен при варикозных язвах; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденальных язвах; сахарного диабета при диабетических язвах; облитерирующих заболеваний артерий и т.д. Хирургическое лечение направлено на устранение причины язвообразования. Оно включает в себя восстановление артериальной проходимости, поврежденных нервов, нормализацию венозного оттока, устранение повышенной секреции желудочного сока путем резекции желудка или ваготомии при гастродуоденальных язвах и т.д.

Консервативное лечение подразделяется на общее и местное. Необходимо обеспечить больному покой области язвы. Конечности придают возвышенное положение. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях, вазопротекторы, а при гастродуоденальных язвах — препараты, снижающие желудочную секрецию. Местное лечение язв включает удаление некротических тканей (некрэктомию), применение антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), протеолитических ферментов (химопсин), сорбентов (лизосорб), гидрофильных мазей (левомеколь, ируксол). Высокоэффективно местное применение лазерного излучения, фотодинамическая терапия. После очищения кожной язвы применяют стимуляторы заживления (гели солкосерил и актовегин). При трофических язвах больших размеров применяют иссечение язвы с закрытием дефекта с помощью кожной пластики.

Свищ. Свищом называется сообщение какого-либо органа или внутренних тканей с внешней средой через дефект в коже (наружный свищ) или сообщение между двумя и более органами (внутренний свищ).

Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа. Внутренний свищ (межкишечный, желчно-дуоденальный) может возникнуть между внутренними органами. Возможно формирование свищей между сосудами (артериовенозный свищ, между двумя венами — портокавальный свищ, аортой и легочной артерией — открытый артериальный проток).

Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи делятся на искусственные и патологические.

Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостомия), наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости и др. (цв. вклейка, рис. 21). Внутренние свищи — чаще обходные анастомозы — часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоею-ноанастомоз) при механической желтухе; между тонкой и толстой кишкой (илиоколоанастомоз); при непроходимости толстой кишки и др.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита, артериовенозные свищи — при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи — в результате расхождения швов и др.

Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.

Свищи диагностируют с помощью фистулографии — рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.

Клиническая картина. Внешний вид и отделяемое свищей зависит от их вида. Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и серозное отделяемое, а губовидный толстокишечный свищ — обильное каловое отделяемое. Вокруг желудочного свища часто наблюдается выраженный дерматит вследствие воздействия желудочного сока на кожу. При мочевых свищах развивается плотный отек окружающей кожи. При гнойных свищах отмечается интоксикация организма, которая усиливается при нарушении оттока. При тонкокишечных свищах возникает истощение вследствие водно-электролитных и белковых потерь организма.

Лечение. Лечение может быть консервативным, но чаще хирургическим: иссечение свища, закрытие дефекта в" стенке органа, удаление патологического очага или резекция органа.

При внутренних свищах выполняют разнообразные операции — от наложения лигатуры до сложной реконструктивной операции.