Разработка и внедрение физических и инструментальных методов диагностики

Однако ни такая позиция коллег, ни сложность возникшей проблемы «не остудили пыл» основоположников клинической медицины. Выход из создавшегося положения был ими найден в разработке специальных диагностических приемов, позволявших, по их мнению, еще при жизни больного выявлять известные патоморфологические изменения. Забегая несколько вперед, отметим, что в период становления клинической медицины во врачебную практику было постепенно внедрено более десяти таких диагностических приемов, которые условно можно разделить на две основные группы — физические и инструментальные.

Первые шаги на пути разработки и постепенного внедрения физических методов диагностики были сделаны Ж. Корвизаром, возродившим отвергнутую классификационной медициной перкуссию, а также широко использовавшиеся еще в Древней Греции, но к началу 19 в. практически полностью забытые, пальпацию и непосредственную аускультацию.

В 1808 г. он повторно перевел на французский язык37 и опубликовал работу Л. Ауэнбруггера «Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни», снабдив ее обширными комментариями, содержавшими результаты его собственных «наблюдений над использованием» метода перкуссии. В этой книге Ж. Корвизар представил веские доказательства того, что характерные изменения перкуторного звука «являются признаками высокого значения, которые редко обманывают» при диагностике «выпотного плеврита», «выпотного перикардита», пневмоторакса. Несколько усовершенствовав методику выполнения перкуторных ударов38, Ж. Корвизар смог повысить точность получаемых результатов, что в свою очередь позволило использовать перкуссию для определения размеров сердца в случае его значительного увеличения. При помощи пальпации он впервые описал признак митрального стеноза, получивший впоследствии название «кошачьего мурлыканья».

Использование Ж. Корвизаром непосредственного выслушивания органов грудной клетки (ухом, приложенным к груди пациента) не дало столь же существенных результатов, однако его усилия в этом направлении оказались не напрасны. Следуя наставлениям своего учителя, ученики Ж. Корвизара продолжили применять этот диагностический прием, что в конечном счете привело сначала к изобретению стетоскопа (1816), а затем и к возникновению (1816—1819) нового и чрезвычайно эффективного метода физической диагностики — посредственной аускультации.

Основная заслуга в разработке этого метода по праву принадлежит крупнейшему клиницисту первой половины 19 в. Р. Лаэннеку. Именно он, однажды столкнувшись с необходимостью выслушать органы грудной клетки очень полной молодой особы, которая к тому же была обладательницей огромного бюста, свернул в трубочку лежавшую на столе тетрадь и, приставив ее к груди пациентки, с удивлением обнаружил, что «звуки сердца» оказались слышны даже «четче и громче», чем при непосредственной аускультации сердца кахексичного подростка. Именно он провел сотни экспериментов для того, чтобы определить, из какого материала следует изготавливать стетоскоп, какими должны быть его оптимальная длина и диаметр слухового канала. Именно он на основании нескольких тысяч наблюдений выявил и детально охарактеризовал звуковые явления в органах грудной полости, выслушиваемые у здоровых и больных людей, а затем на огромном клинико-анатомическом материале установил связь каждого обнаруженного им «патологического звука» с патоморфологическими изменениями в легких и сердце39.

В 1819 г. он систематизировал и опубликовал собранные им данные в отдельной книге, посвященной методу посредственной аускультации и результатам его применения. «Лаэннек создал язык, в котором тысячи звуков, образующихся в здоровых и больных органах, расшифрованы и представлены в высокой степени точно и рельефно,— писал об этой книге Р. Лаэннека другой известный французский клиницист первой половины 19 в. Г. Андраль.— Его трактат не только открытие аускультации, но целая доктрина». «Он… слушал голос страдающих органов и объяснял их неясные жалобы с терпением, проницательностью и тонкостью»,— вторил Г. Андралю один из крупнейших историков медицины 19 столетия Ж. Гардиа.

Разработка метода посредственной аускультации и использование ее в сочетании с перкуссией позволили сразу же обеспечить прорыв в диагностике заболеваний легких. «При их умелом использовании» плевриты, пневмонии, поздние стадии туберкулеза легких, эмфизема легких, бронхиты стали диагностироваться почти безошибочно. Р. Лаэннек, например, мог обнаружить очаг пневмонии размером с миндальный орех.

Что же касается диагностики заболеваний сердца, то в решении этой проблемы использование методов перкуссии и аускультации далеко не сразу привело к столь же впечатляющим результатам. В 20-х годах 19 в. и сам Р. Лаэннек, и другие врачи, взявшие на вооружение эти методы, оказались вынужденными признать, что с помощью перкуссии не удается достаточно точно определить даже границы сердца, а «дующие шумы» очень часто выслушиваются у лиц, не страдающих никакими заболеваниями этого органа. По словам крупнейшего французского клинициста второй половины 19 в. П. Потэна, «Великий Лаэннек в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов, и по этому поводу мы находим во втором издании его книги (1826) опровержение истин, которые он изложил в первом издании».

Отчаяние Р. Лаэннека, однако, не передалось другим сторонникам использования физических методов диагностики, и благодаря последовательным усилиям П. Пьорри, Ж. Буйо, Й. Шкоды прорыв в диагностике заболеваний сердца все же состоялся. В 1828 г. П. Пьорри изобрел плессимер40 и разработал метод посредственной перкуссии, которая позволяла «разграничивать органы, определять их форму и протяженность очагов повреждения» с точностью до нескольких миллиметров41. С помощью посредственной перкуссии появилась возможность точно определять границы не только сердца, но и аорты.

В 1835 г. увидел свет знаменитый «Клинический трактат о болезнях сердца» Ж. Буйо, который, продолжив начатые Р. Лаэннеком исследования в области сопоставления аускультативных феноменов и патоморфологических изменений, первым смог разобраться «в какофонии сердечных шумов» и разработал начала дифференциальной диагностики пороков сердца42. «Он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении,— писал об исследованиях Ж. Буйо П. Потэн,— сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответствующих отверстий или клапанов».

Наконец, в 1839 г. Й. Шкода определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, доказал возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов, установил зависимость возникновения и характера сердечных шумов от скорости тока крови через пораженное устье43. Он же предпринял первую результативную попытку «обосновать акустические явления законами физики», представил близкие к реальным объяснения природы большинства выявленных к тому времени аускультативных и перкуторных феноменов и тем самым «поставил физическую диагностику уже на строго научную почву». С этого времени перкуссию и аускультацию стали использовать для диагностики заболеваний не только легких и сердца, но и других органов, например печени (абсцессы, «гидратиды» и др.), а также в хирургии для выявления переломов.

Разработка методов инструментальной диагностики началась практически одновременно с возникновением и постепенным внедрением методов физической диагностики. Первый прибор «для осмотра различных каналов и полостей человеческого тела» был изобретен в 1805—1807 гг. врачом из Франкфурта-на-Майне Ф. Боццини и представлял собой металлическую трубку, на конце которой под углом было укреплено небольшое плоское зеркальце. С помощью второго зеркала Ф. Боццини направлял в просвет трубки пучок света от свечи; луч отражался зеркальцем трубки и создавал возможность врачу рассмотреть просвет пищевода. Этот же принцип устройства лежал в основе изобретенного Рекамье зеркала для маточных исследований (1818), «уретро-пузырного зеркала» страсбургского врача П. Сегаласа (1825) и гортанного зеркала («глоттископа») Б. Бабингтона (1829).

Однако эти первые образцы эндоскопической техники оказались весьма далеки от совершенства и не получили распространения. Признание эндоскопии и ее постепенное внедрение во врачебную практику относится к 50—60-м годам 19 в. В 1849 г. В. Крамер предложил методику отоскопии с помощью «ушной воронки»; в 1851 г. Г. Гельмгольц изобрел офтальмоскоп, позволивший впервые увидеть глазное дно; в 1854 г. лондонский профессор пения М. Гарсия разработал методику ларингоскопии, основываясь на которой Л. Тюрк и И. Чермак создали ларингоскоп для осмотра внутренней поверхности гортани. В 1855 г. А. Дезормо сконструировал первый эндоскоп, обеспечивавший достаточно яркое освещение мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Подобно тому как перкуссия и аускультация обеспечили прорыв в диагностике болезней легких и сердца, изобретение эндоскопической техники обеспечило бурный прогресс в изучении заболеваний пищевода, желудка, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, женских половых органов, органов слуха и зрения и сыграло существенную роль в окончательном выделении оториноларингологии, гинекологии и урологии в самостоятельные клинические дисциплины.