Внедрение метода клинико-анатомических сопоставлений

Внедрение метода клинико-анатомических сопоставлений, предусматривавшего вначале, главным образом, изучение патоморфологических изменений и «их соединение с наблюдением симптомов или нарушением функций, совпадающих с каждым типом поражения органов», началось сразу же после публикации работ М. Биша. Наибольший размах оно получило во Франции, где, как уже говорилось, сложились все необходимые условия для проведения серийных прижизненных и посмертных наблюдений. Уже первые полученные результаты буквально ошеломили врачебное сообщество, вынудив признать ошибочность многих «врачебных суждений» прежних исторических эпох.

Начало длинной череде пересмотров, опровержений и новых научных обретений было положено клинико-анатомическими исследованиями «грудных болезней». Одни нозологические формы, входившие в этот раздел частной патологии внутренних болезней, такие, например, как «нарывы легких» или «полипы сердца», были признаны попросту несуществующими. Другие «распались» на несколько самостоятельных заболеваний. Например, выяснилось, что «под именем» самого популярного в конце 18 в. диагноза — «сердечной аневризмы» — скрывалось множество разнообразных «болезней сердца»: перикардиты (острый, хронический, «сухой», «водянка перикарда», «срощение» — Ж. Корвизар, 1806; Ж. Буйо, 1823, 1835, 1840), «болезни сердечной мышцы» («активная аневризма с утолщением стенки», «пассивная аневризма с утончением стенки», «затвердение», «жировое перерождение» — Ж. Корвизар, 1806), острый эндокардит (Г. Крейзинг, 1815; Ж. Буйо, 1823, 1835). В отдельные нозоформы были выделены «поражения» сердечных клапанов (митральный и аортальный стеноз, недостаточность митрального и аортального клапанов). Выявлены и описаны клинические признаки левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Описанная еще Гиппократом «перипнеймония» (воспаление легкого) была разделена на плеврит и пневмонию32 (П. Порталь, 1803; Г. Дюпюитрен, 1804; Ж. Крювелье, 1816); «катар легких» — на эмфизему легких, бронхоэктазы, бронхит (острый и хронический) и катар верхних дыхательных путей (Р. Лаэннек, 1819); «легочная чахотка» — на гангрену, отек, инфаркт легкого (Р. Лаэннек, 1819) и собственно чахотку или туберкулез33 легких (Г. Бейль, 1810; Р. Лаэннек, 1819).

Об исследованиях Г. Бейля и Р. Лаэннека в области изучения легочного туберкулеза следует сказать особо. Идея о том, что описанные еще в 17—18 вв. Ф. Сильвием, Р. Мортоном, У. Кулленом и рядом других врачей «узелки в легких» («тубекулы», «скрофулы») не являются «увеличенными лимфатическими узелками легких», а представляют собой специфическое поражение легочной паренхимы, была впервые высказана и обоснована в 1793 г. английским врачом М. Бейли, который также отметил, что «узелковые изменения и диффузная казеозная инфильтрация» могут затрагивать и другие органы (кости, лимфатические узлы и др.). Однако решающий вклад в кардинальное изменение представлений о туберкулезе в целом и туберкулезе легких внесли именно Г. Бейль и Р. Лаэннек. Именно их клинико-морфологические исследования позволили превратить предположение М. Бейли в достоверный научный факт. Ими были впервые детально описаны не только сами «милиарные бугорки»34, но и их эволюция от начальных плотных образований до «казеозного размягчения», нагноения и «в случае отторжения гнойных масс» образования «язв и каверн». Доказано, что все эти изменения представляют собой стадии развития одного и того же специфического процесса, разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволявшие на вскрытии отличать туберкулезные поражения легких от «нетуберкулезных гнойно-воспалительных» и «раковых».

Вслед за «грудными болезнями» не менее радикальному пересмотру подверглись представления о «лихорадках», «водянках», «тифе», раковых опухолях, ревматизме.

На основании методически безупречных клинико-морфологических исследований было неопровержимо доказано, что лихорадки не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой лишь ответную реакцию организма35 на «воспалительное повреждение тканей организма», причем особенности и различия лихорадочных реакций целиком и полностью зависят от того, какие именно ткани вовлечены в воспалительный процесс (Ф. Бруссе, 1816).

Установлено, что «водянка» также не может считаться нозологической формой, а является лишь клиническим симптомом, возникающим при целом ряде различных заболеваний. В числе таких заболеваний, выделенных в рассматриваемый период, оказались детально описанный Р. Лаэннеком атрофический (алкогольный) цирроз печени (1819); «водянка с белковой мочой и диффузным поражением почек», получившая название «болезнь Брайта» по имени впервые описавшего его английского врача Р. Брайта (1827), а также все сопровождающиеся отеками заболевания сердца.

К концу 20-х годов усилиями Г. Дюпюитрена, Р. Лаэннека, Ж. Крювелье, Ф. Бруссе был полностью опровергнут прежний взгляд на раковые опухоли как результат «сгущения испорченной тканевой жидкости» и сложилось представление об опухолях как «об истинной оформленной ткани».

В середине 30-х годов ушли в историю традиционные представления о ревматизме как о специфическом заболевании суставов. В 1832, 1835 и 1840 гг. Ж. Буйо представил бесспорные доказательства того, что заболевание, «которое называется острый суставной ревматизм, при более глубоком рассмотрении представляется как воспаление системы серозно-фиброзных оболочек вообще», затрагивающее таким образом «не только суставы, но и многие внутренние органы», и в частности сердце. «Перикард, который принадлежит к числу серозно-фиброзных мембран, поражается острым ревматизмом,— указывал Ж. Буйо в 1835 г. — Наблюдается также и острое воспаление «внутренней серозно-фиброзной оболочки сердца, которое до моих исследований никогда под специальным названием не описывалось, а мною названо эндокардитом… Это воспаление среди сердечных заболеваний играет значительную роль, потому что его переход в хроническое скрытое воспаление приводит к очень важным изменениям сердечных клапанов…». Независимо от Ж. Буйо к аналогичным выводам пришел и российский врач, профессор Московского университета Г. И. Сокольский (1836, 1838).

Клинико-анатомические исследования П. Луи (Louis, 1829), Гендерса (1843), Дженнера (1850) и В. Гризингера (1856) позволили установить, что под названием «тиф», которым с древнейших времен обозначали лихорадки с помрачением сознания (typhos — дым, туман, оглушение), скрывались три совершенно различных заболевания — брюшной тиф, сыпной тиф и возвратный тиф.

Мы привели лишь малую часть наиболее громких научных побед, одержанных в первой половине 19 в. в результате внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений. Их общее количество исчислялось сотнями и коснулось большинства известных в то время нозологических форм. «Чем более делали трупоразъятий,— отмечал А. Ферстер,— чем глубже проникали взглядом во внутренность тела, тем сильнее обличал опыт, что вымышленные симптоматиками названия болезней часто вовсе не подходят к изменениям, найденным в трупе».

Однако обилие открытий, совершенных за столь непродолжительный по меркам истории медицины отрезок времени, не должно вводить в заблуждение и создавать впечатление стремительной и легкой победы нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины. И дело здесь даже не в том, что каждое из этих открытий давалось невероятным трудом36.

Внедрение метода клинико-анатомических сопоставлений встретило ряд серьезнейших препятствий, преодоление которых потребовало дополнительных интеллектуальных прорывов, новых гениальных озарений. Как отметил в начале 19 в. один из французских врачей, для возникновения и признания клинической медицины требовалось много гениев.

Главным препятствием стала невозможность во многих случаях диагностировать вновь выявленные заболевания при жизни пациента. Если в качестве иллюстрации взять уже упоминавшиеся плеврит и пневмонию, то врачи начала 19 в. справедливо отмечали, что клинически они проявляются одним и тем же набором симптомов — лихорадкой, болью в груди, одышкой, кашлем — и у постели больного почти неразличимы. Попытки выявить какие-либо специфические особенности каждого из названных симптомов, достоверно свойственные только плевриту или только пневмонии, к успеху не привели.

Еще более сложной задачей оказалась диагностика вновь открытых болезней сердца, и в первую очередь клапанных повреждений. «Следует опасаться, что практические врачи не смогут отличить одних болезней от других; это уже большой успех, если они могут узнать, что сердце больно…»,— отмечал П. Порталь. «Очень трудно,— вторил ему Ж. Корвизар,— распознать их (болезни сердца. — Авт.) на живом…». И уж совсем безнадежной стала выглядеть перспектива прижизненной диагностики туберкулеза, после того как Г. Бейль назвал единственным безусловным «признаком» этого заболевания наличие в легких специфических повреждений и справедливо указал, что «следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты».

Первой реакцией врачебного сообщества на осознание случившегося стали попытки отказаться от практического использования нового знания. И. П. Франк и В. Гуфеланд, например, прямо заявили, что считают целесообразным вернуть прежнюю гиппократовскую «перипнеймонию» и не заниматься дифференциальной диагностикой плеврита и пневмонии, поскольку оба заболевания лечатся совершенно одинаково.