Научное обоснование использования метода клинико-анатомических сопоставлений для изучения болезней

Нозография Ф. Пинеля сыграла важнейшую роль в пропаганде нового методологического подхода, но этим ее вклад в становление клинической медицины не исчерпывался. Она наглядно показала, насколько большое значение в рамках нового методологического подхода может иметь предложенный Дж. Б. Морганьи метод клинико-анатомических сопоставлений. И благодаря тому, что Ф. Пинель именно ему отдал предпочтение при объединении симптомов в нозологические формы и последующем их классифицировании, его нозография послужила мощнейшим стимулом к разработке этого только-только появившегося и еще весьма далекого от совершенства метода исследования.

Остается лишь поражаться тому, как Ф. Пинель смог увидеть в методе клинико-анатомических сопоставлений основной инструмент практической реализации нового методологического подхода. В 90-х годах 18 в. сделать это было почти невозможно, поскольку число более чем объективных контраргументов существенно превышало количество доводов в пользу сделанного им выбора.

Во-первых, отсутствовали какие-либо критерии, позволявшие отличать прижизненные изменения от посмертных. Во-вторых, господствовало мнение о том, что на вскрытии можно наблюдать морфологическую картину либо смерти, либо, в лучшем случае, терминальной стадии болезни. В-третьих, динамическая картина болезни представлялась принципиально несовместимой со статичной картиной повреждений, наблюдаемых на трупе. В-четвертых, для большинства известных симптомов и «устойчивых симптомокомплексов» не удавалось обнаружить никаких соответствующих им повреждений органов или частей тела. Наконец, в-пятых, считалось, что данные, получаемые при вскрытиях, чаще всего попросту «вводят в заблуждение» и порождают множество неразрешимых и ненужных для врачебной практики вопросов. Например: почему при поражении одного и того же органа может наблюдаться совершенно разная клиническая картина и, наоборот, при одинаковых наборах симптомов на вскрытиях обнаруживали изменения в различных органах и частях тела.

Но Ф. Пинель сделал то, что он сделал, и ответом на его призыв стали выдающиеся открытия его ученика М. Биша.

М. Биша — этот «гениальный юноша», как позже назовет его Р. Вирхов, не был клиницистом в современном понимании этого слова, но его вклад в становление клинической медицины трудно переоценить. В самом начале 19 в. с интервалом в один год он опубликовал две монографии, которые сняли все вопросы в отношении возможностей использования метода клинико-анатомических сопоставлений и положили начало его широкому внедрению в практическую медицину.

В 1800 г. увидели свет «Физиологические исследования о жизни и смерти»26, перевернувшие все прежние представления о смерти, считавшейся одномоментным актом отделения души от тела, прекращавшим жизнь и уничтожавшим вместе с нею и болезнь.

М. Биша на основании многочисленных наблюдений над телами гильотинированных убедительно доказал, что смерть — это не одномоментный акт, а растянутый во времени процесс, причем процесс столь же естественный, как и жизнь, только направленный не на созидание, а на разрушение. Он установил, что процесс умирания «запускается» тремя возможными причинами — прекращением деятельности сердца, легких и головного мозга — и приводит к возникновению серии последовательных и взаимосвязанных «частных смертей» в других органах и частях тела. Первыми разрушаются и прекращают функционировать структуры тела, «получающие наиболее активное питание» (центральная нервная система, слизистые оболочки), затем наступает очередь паренхимы органов и, наконец, «смерть останавливает упорствующие потоки жизни» в сухожилиях, апоневрозах, костях. Более того, М. Биша показал, что эти процессы разрушения постоянно протекают и «в процессе жизни», и определил жизнь как «совокупность отправлений, противостоящих смерти».

Написанные простым и понятным любому образованному человеку языком, «Физиологические исследования о жизни и смерти» потрясли европейское общество. Совершенный мрак смерти, который человечество щедро наполнило множеством мифологизированных страхов, в одночасье развеялся, одновременно унеся с собой и большинство контраргументов против использования трупного материала для изучения болезней.

Во-первых, стало очевидным, что если провести вскрытие в течение нескольких часов после смерти пациента, то посмертные изменения еще не успеют развиться в такой мере, чтобы исказить картину морфологических повреждений, случившихся при жизни.

Во-вторых, после того как М. Биша детально описал подавляющее большинство происходящих в теле посмертных изменений, у клиницистов появилась возможность точно определять, какие морфологические повреждения, обнаруживаемые на вскрытии, произошли вследствие болезни, а какие — уже после смерти.

В-третьих, «Физиологические исследования о жизни и смерти» наглядно показали, что в тех случаях, когда смерть наступает не в результате развития болезни, а от случайных, не связанных с болезнью причин, обнаруживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов. Это наблюдение М. Биша позволило, что называется, «оживить» труп и сделало патологоанатомическую картину болезни существенно более валентной по отношению к наблюдаемой у постели больного клинической симптоматике.

Не успело врачебное сообщество прийти в себя от пережитого потрясения, как в 1801 г. последовала другая работа М. Биша «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине»27, полностью изменившая представления о локализации болезненных процессов в теле человека.

Применив уже апробированный Ф. Пинелем метод анализа, М. Биша представил бесспорные доказательства того, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из нескольких «простых» тканей28. «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела…— писал М. Биша.— Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые… своими сочетаниями образуют органы».

Эти ткани он подверг «разнообразным испытаниям» (с помощью анатомического ножа, мацерации, варения, гниения, действия кислот и щелочей, опытами над животными), изучал их «в различном возрасте», «в различных болезненных состояниях» и пришел к двум важнейшим выводам: 1) всякая ткань, в какой бы части тела она ни находилась, всегда имеет одну и ту же структуру, одни и те же свойства. Болезненные изменения, претерпеваемые тканями, развиваются одинаково вне зависимости от того, составной частью какого органа эта ткань является; 2) болезнь может затрагивать и чаще всего затрагивает не весь орган или часть тела целиком, а только какую-либо из составляющих его тканей. Это был прямой доказательный ответ на вопрос о причинах возникновения различной клинической симптоматики при поражении одного и того же органа и обнаружения сходных клинических проявлений в случаях локализации морфологических изменений в разных органах и частях тела.

М. Биша едва исполнилось 30 лет, когда смерть прервала его в высшей степени результативную научную деятельность. Но того, что удалось сделать «этому гениальному юноше», оказалось вполне достаточно для превращения метода клинико-анатомических сопоставлений из потенциально перспективного в главный и наиболее эффективный инструмент познания в рамках нового методологического подхода. Первыми этот факт ясно осознали основоположники клинической медицины, немедленно зафиксировавшие его в своих работах и провозгласившие необходимость обязательного и широкого внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений в практическую медицину. Ф. Пинель сделал это в 1802 г. в «Клинической медицине»29, П. Кабанис — в 1804 г. во «Взгляде на революцию и на реформу медицины»30, Ж. Корвизар — в 1806 г. в «Описаниях болезней и органических поражений сердца»31. Собственно с этого времени и начинается процесс постепенного становления клинической медицины, продолжавшийся вплоть до середины 70-х годов 19 столетия и встретивший на своем пути еще множество препятствий.

Глава 3

к началу страницы