Целевые установки и характерные черты диагностики Галена

Лечебно-диагностическая концепция Галена

Важнейшей характерной особенностью разработанного Галеном комплекса лечебно-диагностических действий и рассуждений, который надлежало осуществлять врачу у постели больного, являлась его ориентация на «распознавание и лечение» не болезней как отдельных нозологических форм1, а их ближайших причин.

Ближайшая причина болезни по сути представляла собой продукт умозрительного теоретизирования и, согласно общепатологическим воззрениям Галена, состояла в «беспорядке», вторгающемся при определенных условиях в равновесие и гармонию составляющих тело четырех первоэлементов2. Этот «беспорядок» мог «случаться» в твердых частях3, в управляющих организмом «духах», но в подавляющем большинстве случаев он возникал в четырех основных «влагах» организма — крови, слизи (флегме), черной и желтой желчи. Нарушение равновесия и гармонии первоэлементов в жидких средах приводило либо к возникновению «ненадлежащего количества жидкостей», либо к их «качественной порче» — дискразиям (диатезам). Важнейшими количественными изменениями жидкостей являлись плетора (полнокровие) и анемия (малокровие). Что же касается «качественных нарушений», то Гален допускал возможность возникновения четырех простых дискразий — теплой (болезни теплоты и крови), сухой (болезни сухости и желтой желчи), влажной (болезни влажности и черной желчи), холодной (болезни холода и слизи) и четырех сложных — сухой и теплой, сухой и холодной, влажной и теплой, влажной и холодной.

Мы столь подробно остановились на выделенных Галеном разновидностях нарушений гармонии «во влагах тела» потому, что именно их выявление и составляло главную цель диагностического поиска врача у постели больного.

В представлениях Галена, как «качественные», так и «количественные» нарушения жидкостей затрагивали «всю их массу» и приводили, таким образом, к возникновению «общих болезней», т. е. болезней всего организма. Однако в ряде случаев в процессе развития той или иной дискразии «преобладающая влага, обращающаяся во всем организме, причиняя везде расстройства» могла оказаться «задержанной или загнанной куда-нибудь… накопиться в известном месте, подавая таким образом повод к происхождению местной болезни посреди общего диатеза». В подобных случаях целью врача становилось установление не только качественных и/или количественных особенностей дискразии, но и места ее вторичной локализации.

Для достижения названных целей Гален призывал использовать весь арсенал диагностических приемов, наработанных его предшественниками. В частности, к ним относились расспрос, осмотр, ощупывание, выслушивание дыхательных органов, определение изменений температуры тела, исследование внешнего вида выделений (моча, кал, кровь, мокрота, рвотные массы), изучение особенностей пульса.

Расспрос осуществлялся как для выявления жалоб, так и для сбора данных, составляющих анамнез развития текущего болезненного состояния и анамнез жизни пациента. В процессе осмотра и ощупывания следовало обращать внимание на цвет лица, «слезливость глаз, цвет и запах языка», ригидность затылочных мышц, особенности глотания, «опухоли и другие внешние изменения строения частей тела», частоту и другие характеристики дыхания, состояние потоотделения и др. Выслушивание осуществлялось путем приложения уха непосредственно к грудной клетке. Изменения температуры тела определялись с помощью «приложенной холодной глины». Особое значение Гален придавал исследованию пульса. Он выделил и подробно описал «природу происхождения» более 40 его разновидностей.

С помощью всех перечисленных выше приемов врач получал набор разнообразных симптомов, которые затем ему надлежало разделить на две неравноценные группы. Одну из них составляли «несущественные симптомы», отражавшие не столько «качество страдания», сколько его дополнительные характеристики — стадию развития, интенсивность и пр. Для галеновской диагностики эти симптомы не имели большого значения и фактически игнорировались. К другой группе относились так называемые отличительные или патогномонистические симптомы. Патогномонистическими Гален называл такие симптомы, которые «составляют прямое последствие основного страдания» (дискразии) и благодаря этому «наиболее ясно обнаруживают свойственные пораженной субстанции качества».

«Ясное обнаружение качеств» состояло в выстраивании врачом цепи логически взаимосвязанных умозаключений, которые доказывали, что данный симптом (или несколько симптомов) может возникнуть лишь при данной дискразии и при «сосредоточении ее» в данном конкретном органе. Звеньями этой цепи служили положения общепатологической и анатомо-физиологической концепций Галена. В качестве иллюстрации достигавшихся таким путем результатов можно привести, например, указания Галена на то, что свойственные многим лихорадкам сильный, учащенный пульс, частое дыхание и «жар тела» свидетельствовали о возникновении болезни теплоты и крови. А появление таких симптомов, как «внезапное подавление всех психических отправлений и прекращение деятельности двигательных и чувствительных нервов всего тела», означали возникновение болезни холода и слизи и «сосредоточении ее» в желудочках мозга, где в норме образовывался животный дух, обеспечивавший все двигательные акты и «психические отправления».

Таким образом, подводя итог сказанному, можно выделить четыре главные характерные черты галеновской диагностики:

1. Ориентация на «распознавание» не болезней, как отдельных нозологических единиц, а их ближайших причин («качеств внутреннего страдания»).

2. Рациональность, которая выражалась в жестком требовании связывать видимые симптомы с «качествами внутреннего страдания».

3. Опосредованность, возникавшая из-за необходимости постоянного широкого привлечения данных и теоретических положений общепатологической и анатомо-физиологической концепций.

4. Отсутствие интереса к целостной внешней картине заболевания. Значительную часть симптомов, относившихся к категории «несущественных», Гален и его последователи выявляли только затем, чтобы в дальнейшем отбросить. Все внимание врача концентрировалось лишь на симптомах «отличительных» или «патогномонистических», что позволило известному отечественному историку медицины С. Ковнеру говорить даже об известной «небрежности» галеновской диагностики.

Отдельно отметим, что для Галена интеллектуальная работа по установлению взаимосвязи между симптомами и «качествами внутренних страданий» носила творческий характер. Гален всякий раз заново выстраивал эти дедуктивные цепочки, не раз уточнял и даже пересматривал сделанные им ранее выводы и выстроенные системы доказательств. Однако в процессе канонизации его учения эта творческая составляющая была полностью уничтожена, и последующим поколениям врачей достались лишь конкретные указания на то, как следует трактовать тот или иной симптом и о наличии какой ближайшей причины болезни он свидетельствует.