КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Суставная капсула (capsula articularis) состоит из двух оболочек — наружной фиброзной (stratum fibrosum) и внутренней синовиальной (stratum synovialc).

Наружная оболочка суставной капсулы образуется из плотной соединительной ткани, подкрепленной на отдельных ее участках различными связками, фасциями, апоневрозами и сухожилиями. Она содержит много сосудов, нервов и коллагеновых волокон.

Синовиальная оболочка имеет два слоя. Наружный, подсиновиальный, слой состоит из клеток жировой и соединительной ткани, а также значительного количества пучков коллагеновых фибрилл. Он богат капиллярами, артериолами и мелкими венами, лимфатическими сосудами и содержит обильную сеть чувствительных и вазомоторных нервных разветвлений, посредством которых происходит координация сокращений мускулов и нормализация затраты силы для движений. У лошадей кровеносные сосуды образуют густую сеть, концевые петли которой лежат в виде тончайших капилляров в собственно синовиальной оболочке (П. П. Андреев). Наружный слой синовиальной оболочки является главным местом, где возникают и развиваются вазомоторные расстройства, патологические процессы, грануляционная ткань.

Внутренний слой синовиальной оболочки очень топок и беден сосудами. Он построен из соединительной ткани, импрегнированной хондроидной субстанцией, эластических во­локон и разветвляющихся соединительно-тканных клеток, расположенных близко друг к другу на поверхности, обращенной в полость сустава. Этот слой выстилает полость сустава изнутри, имеет серовато-белый цвет, гладкую поверхность и зеркальный вид.

У лошадей синовиальная оболочка со стороны полости сустава выстлана на всем протяжении бесструктурной пленкой из коллоидного вещества — хрящевой мембраной (Андреев).

Синовиальная оболочка образует во многих суставах жировые выросты (plicae adiposae), складки и выпячивания, благодаря которым создается наибольшая подвижность сустава. Она снабжена на месте прикрепления к суставным поверхностям костей соединительно-тканными ворсинками (villi synoviales). Величина их различна: в одних суставах они едва заметны, в других — достигают в длину 1—1,5 см. Большинство ворсинок содержит сосуды. Среди них встречаются так называемые слизистые ворсинки, содержащие полые пространства, заполненные слизистой жидкостью.

Через синовиальные ворсинки выделяется в полость сустава жидкая часть синовии и патологический выпот.

Капсулярная связка обладает двусторонней проницаемостью, причем различные вещества из сустава в организм и из организма в сустав проникают в разные сроки. Например, коллоидные вещества (растворы гуммиарабика, сыворотка крови) проникают из сустава в организм значительно быстрее, чем из организма в сустав. Пероральное введение салицилатов вызывает наиболее характерную реакцию в синовиальной жидкости F менее отчетливую в моче. Пенициллин, введенный внутривенно, почти не проникает в полость сустава, а сульфидин и глюкоза даже при пероральном введении очень быстро появляются в синовиальной жидкости (С. Р. Миротворцев).

Неповрежденный внутренний слой синовиальной оболочки мало проницаем и почти не адсорбирует, так как подавляющее большинство лимфатических сосудов синовиальной оболочки не имеют прямого сообщения с полостью сустава. Внутренний слой синовиальной оболочки является как бы барьером между суставной полостью и сосудистой сетью; однако резорбтивная способность синовиальной оболочки может быть повышена под влиянием тепловых процедур, массажа, активных и пассивных движений, после наложения давящих повязок на сустав, при нарушении целости суставной капсулы, при воспалительных гнойных процессах в суставе и лечебных мероприятиях, понижающих внутрисуставное давление (артропункции и артротомии).

Совершенно противоположное действие оказывают дегенеративные изменения в капсуле сустава, отложение на стенке синовиальной оболочки сгустков крови, фибрина, скопление в полости сустава патологического выпота, вызывающего растягивание суставной капсулы, инъекции в полость сустава денатурирующей белок жидкости (спирта).

Синовиальная жидкость (synovia) представляет собой прозрачную, клейкую, малоподвижную, тягучую жидкость. Она имеет слегка желтоватый цвет, щелочную реакцию (7,4—7,63 у лошади) и содержит хлорид натрия, кальций, остаточный азот, муцин, капельки жира, ферменты, гиалуроновую кислоту, лизоцим и агглютинины.

П. П. Андреев, исследовавший впервые морфологический состав центрифугата синовии у здоровых и больных лошадей, установил, что синовия здоровых лошадей содержит: малые лимфоциты и микролимфоциты, крупные моноцитоидные элементы, гистиоциты и единичные эпителиоидные клетки, выстилающие синовиальную оболочку; иногда встречаются разрушенные хрящевые клетки.

Синовия у лошадей при сепсисе содержит много десквамированных эпителиоидных клеток, гемогистиоцитов и гистиоцитов, моноциты и мелкие гистиоциты — раздраженные формы, малые лимфоциты и микролимфоциты — в состоянии раздражения, большие лимфоциты, плазматические клетки и дегенерировэнные хрящевые клетки. Значительное увеличение в синовии количества лимфоцитов, гистиоцитов и моноцитов служит показателем явной защиты лимфоидного типа в отношении бактерий и продуктов жизнедеятельности — токсинов, тогда как в крови наблюдается резко выраженная нейтрофилия.

Синовиальная жидкость содержит 97% воды, 0,88—2,44% белка и 0,32—0,89% золы. Муцин, входящий в состав синовии, образуется в результате слизистого перерождения износившихся поверхностных клеток синовиальной оболочки и суставных хря­щей, а по мнению других авторов, выделяется специальными клетками, выстилающими мембрану.

Состав синовии во время покоя и движения животного различен. У лошадей после усиленной работы синовия становится более густой и клейкой, содержит больше муцина и белковых веществ, чем синовия у тех же животных, находившихся в покое (П. П. Андреев). При воспалительном процессе в суставе синовия содержит твердые частицы, почти целиком состоящие из обломков и продуктов распада стертых клеток хряща и синовиальной оболочки.

Механизм образования синовии неясен. Одни авторы утверждают, что синовия: вырабатывается специальными клетками синовиальной оболочки сустава и не является транссудатом или продуктом дегенерации. Другие, наоборот, полагают, что синовия представляет собой хряще-соединительнотканный раствор, образующийся в результате расплавления дегенерированных тканевых элементов. Физиологическим стимулятором продукции синовии являются нормальные движения сустава.

Здоровые суставы содержат незначительное количество синовии, тогда как при хро­нических воспалениях синовиальной оболочки количество синовии может быть увеличено в 50—70 раз против нормы.

Синовия питает суставные хрящи посредством диффузии. Она предохраняет их от преждевременного изнашивания, увлажняет поверхности синовиальной оболочки и хрящей, делает их скользкими, вследствие чего движения суставов становятся свободными и легкими. Синовия защищает суставные поверхности против кислых метаболитов. Без синовии суставные хрящи подвергаются дегенеративным изменениям и легко реагируют на различные повреждения.

Суставной хрящ. Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом., который состоит из хондромукоида, хондроитин-серной кислоты и коллагена. Он содержит 50—80% воды, очень много натрия и серы (2—6%), следы кальция и фосфора. Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы в нем отсутствуют. Хрящ получает питательные вещества из синовии посредством осмоса или путем насасывания синовии при чередующихся нагрузке и разгрузке хряща во время работы сустава. Необходимое количество питательного материала, поступающего в синовиальную жидкость из окружающих тканей и лимфы, суставной хрящ впитывает в себя наподобие губки. Только часть хряща, прилегающего непосредственно к кости, получает питание из сосудов гаверсовых каналов.

Эластичность и окраска суставного хряща изменяются с его возрастом. У молодых животных он имеет синевато-белый, а у взрослых животных желтовато-белый или серо-желтый цвет вследствие образования пигмента липофусцина. Постепенное уплотнение хряща вследствие дегидратации, увеличение гликогена и жира являются признаками его постарения. В дальнейшем происходит отложение извести и нарастающая потеря гомогенного строения. У старых лошадей поверхность хряща становится мутной, неровной и как бы разрыхленной.

Описанные выше возрастные изменения суставного хряща выражены наиболее резко у лошадей верховых и слабее у тяжеловозов. Эти изменения не вызывают никаких функциональных расстройств и не отражаются на работоспособности животных. Только при диффузных регрессивных изменениях хряща у лошадей наблюдается затрудненная походка.

Суставной хрящ обладает весьма высокой устойчивостью против растяжения и сжатия и очень большой эластичностью, в результате чего смягчаются и легко амортизируются удары и толчки между соприкасающимися суставными поверхностями костей.

Суставной хрящ сглаживает концы соединяющихся костей и облегчает скольжение их при движении. Он соединяется с костью посредством обизвествленного хряща настолько прочно, что даже при самом грубом насилии скорее произойдут самые сложные переломы, чем отделение его от костной основы. В отличие от других хрящей он содержит perichondrium только на свободном крае, тогда как на всей поверхности хряща perichondrium отсутствует.

Наряду с чрезвычайной выносливостью к механическому воздействию хрящ очень чувствителен к био-коллоидо-химическим изменениям, возникающим в организме и местно — в суставе. Например, понижение щелочности синовиальной жидкости влечет за собой повреждение суставного хряща, а при ацидозе в нем возникают необратимые изменения, иногда типичные для деформирующего артрита.

Эндокринные расстройства, связанные с заболеванием щитовидной и паращитовидной желез, наличие в синовиальной жидкости бактериальных токсинов и других ядовитых химических соединений, гнойные процессы в суставе вызывают нарушение питания, стойкие дегенеративные изменения или даже полное разрушение всей хрящевой ткани.

Суставной хрящ, поврежденный или разрушенный патологическим процессом, не восстанавливается.

РАНЕНИЯ СУСТАВОВ

Классификация. Ранения суставов различаются:

1)по роду ранящего орудия — колотые, резаные, рубленые, ушибленные и огнестрельные;

2) по отношению к полости сустава — проникающие, непроникающие, сквозные и слепые;

3) по характеру повреждения капсулы и костей — капсуло-синовиальные, когда повреждается только суставная капсула с синовиальной оболочкой и нет ни повреждения костей, ни инородных тел в суставе; ранения капсулы сустава с повреждением суставных хрящей и, наконец, ранения капсулы с внутрисуставными переломами костей, разрушением эпифизов;

4) по клиническим признакам — раны незияющие, если они вызваны колющими предметами или закрыты сгустком фибрина; раны зияющие, когда имеется значительное повреждение мягких тканей и капсулы сустава, вследствие чего сустав сообщается свободно с внешней средой; раны свежие, без признаков инфекции (по М. М. Дитерихсу — до конца вторых суток) и раны инфицированные, с симптомами развивающейся инфекции;

5) по характеру раневого процесса — заживление без осложнений; гнойный синовит; гнойный артрит; капсупярная флегмона; параартикупярная флегмона или так называемый панартрит.

Клинические признаки. Установлено, что реакция сустава на травму, инфекцию и местно применяемые химические средства резко отличается от реакции мягких тканей на те же раздражители. Оказалось, что сустав обладает способностью противостоять развитию в нем инфекции гораздо дольше, чем мягкие ткани.

В здоровом состоянии фиброхондроидная синовиальная оболочка и суставные хрящи создают стойкий барьер для проникновения в сустав микробов, гноя, а также лейкоцитов и грануляций (М. М. Дитерихс).

Хорошо васкуляризированная губчатая кость эпифиза и субсиновиальный слой капсулярной связки служат защитой полости сустава от «наводнения» микробами, так как эти ткани являются местом развития воспалительной реакции на травму, инфекцию и другие раздражители. При непроникающем ранении микробы попадают в полость сустава из перисиновиальных тканей через 56 часов — двое суток, а клинические симптомы воспаления в синовиальной оболочке, даже при прямом попадании микробов в полость сустава, начинают развиваться через 1—2 суток. Свободному развитию стрептококковой инфекции в полости сустава вначале препятствуют, невидимому, щелочная реакция синовиальной жидкости и наличие в ней лизоцима, гиалуроновой кислоты, а затем бактерицидные, антипротеолитические, антитриптические свойства образующегося в суставе воспалительного экесудата (Дитерихс).

Синовиальная жидкость у лошадей, в случаях проникающих ранений суставов, оказывается стерильной, если даже она содержит сгустки фибрина и мутнеет, тогда как посевы из раны дают пышный рост микрофлоры (П. П. Андреев). Хирургическая обработка с последующим закрытием раны синовиальной оболочки служит надежной защитой против вторичной инфекции и содействует ликвидации инфекции, развивающейся в суставе.

Инъекция в полость сустава жидкости, имеющей кислую реакцию, например 2%-ного раствора хлорацида, вызывает воспалительный процесс, боли, экссудацию с большим количеством сегментоядерных лейкоцитов (М. М. Сенькин).

Если имеется открытая рана сустава, то синовия вытекает из нее при .движении и во время покоя животного. Иногда синовия выделяется только при перемене положения конечности, при сгибании сустава или проводке животного. В этих случаях находят рану, обтурированную частично или полностью сгустком фибрина. При форсированном сгибании сустава фибринозный сгусток выталкивается из раны, и синовиальная жидкость, в результате резкого изменения внутрисуставного давления и работы мускулов сустава, вытекает тотчас фонтаном. Если была наложена повязка, то она пропитывается синовией.

По окружности раны нередко находят ограниченную или диффузную припухлость. В области ранения — центре припухлости — ткани напряже­ны и очень болезненны, а по периферии отечны. Местная температура повышена. Функциональные расстройства — хромота при капсуло-синовиальных ранениях суставов конечностей — в первое время выражены слабо или совсем отсутствуют. Однако животное с трудом опирается на больную конечность, если в мягких тканях и суставе развивается воспалительный процесс или имеется ушибленная рапа. Общая температурная реакция в первые .2 дня остается без изменений или повышается до 39,5°, что в большинстве случаев связано с раневым осложнением.

Диагноз. Распознавание проникающих ранений суставов обычно не вызывает затруднений. Однако они могут возникнуть, если синовиальная жидкость не вытекает из раны. Этот важнейший диагностический симптом может отсутствовать при наличии колотой незияющей раны, повреждении сустава, защищенного толстым мышечным слоем, или ранении сустава в верхней его части. В этих случаях постановка диагноза облегчается лишь с развитием воспалительных явлений в суставе; можно также применить диагностическую инъекцию в сустав раствора риванола 1 : 500, 5%-ного йодоформ-эфира или 0,25%-ного раствора красного стрептоцида. Появление введенной жидкости в ране служит доказательством нарушения целости капсулы сустава.

Нельзя исследовать свежую рану зондом, так как можно занести инфекцию в полость сустава или перфорировать синовиальную оболочку, если ранение было непроникающим.

При исследовании суставов необходимо учитывать расположение слизистых сумок и сухожильных влагалищ, так как их повреждение может служить причиной дифференциально-диагностических ошибок.

Прогноз — от благоприятного до плохого, что зависит от характера повреждения сустава, времени хирургической обработки раны и состояния больного животного.

Лечение. Если загрязнение раны отсутствует, раневое отверстие закрыто сгустком фибрина, местная воспалительная реакция выражена слабо, животное находится в хорошем состоянии, то рекомендуется следующий способ лечения. Края раны и кожу по окружности раны смазывают после механической очистки настойкой иода; затем срезают стерильными ножницами выступающую часть фибринозного сгустка, снова смазывают края раны настойкой иода и накладывают перевязку с жидкой мазью Вишневского или настойкой иода со скипидаром 1 : 9.

Перевязку меняют через 6—7 дней или каждые 3—4 дня, в зависимости от показаний. Наш личный опыт показал, что обильная присыпка раны порошком белого стрептоцида с борной кислотой 10 : 90 или йодоформа с борной кислотой в тех же соотношениях с последующим наложением всасывающей перевязки дает также хорошие результаты.

Когда рана загрязнена, содержит сгустки крови, резко выражена местная воспалительная реакция и животное не опирается на больную конечность, производят оперативную ревизию воспалившейся раны, промывают полость сустава антисептической жидкостью и закрывают наглухо швами рану капсулярной связки. Кожно-мышечную рану оставляют открытой. При перевязках употребляют марлю, обильно пропитанную жидкой мазью Вишневского, или сульфаниламидные препараты.

Для промывания полости сустава чаще всего применяют: риванол 1 : 500 с добавлением новокаина 1%, хлорамина 2%, карболовой кислоты 3—5%, а для заливок —5%-ный раствор белого стрептоцида на 70%-ном спирте.

С большим успехом применяют пенициллин, грамицидин и сульфацил-натрий.

Орошать и инъецировать следует через иглу, введенную в сустав вдали от раны. Промывание и заливки посредством канюли через рану допускаются лишь в случаях, когда артропункция невозможна или трудно осуществима. Преимущества первого способа заключаются в том, что инъецируемая жидкость легче проникает во все закоулки и ниши сустава, причем устраняется опасность внедрения в сустав раневой микрофлоры (вторичной инфекции).

Растворы употребляют подогретыми до температуры тела. Шов на капсулярную связку должен герметически закрывать полость сустава, чтобы синовиальная жидкость не выделялась наружу при сгибании его. Во время операции необходимо строго соблюдать правила асептики. Нельзя оставлять открытой (без перевязки) зияющую рану сустава, а также дренировать его, так как это влечет за собой развитие гнойного артрита и анкилоз сустава, а чаще всего — смерть животного от сепсиса.

Послеоперационное лечение. Для успешного заживления проникающего ранения сустава необходимы предоставление животному полного покоя и иммобилизация больной конечности посредством наложения шинной или гипсовой повязки. Использование поддерживающего аппарата может содействовать иммобилизации конечности, особенно в случаях, когда наложение той или иной фиксирующей повязки практически неосуществимо. Во избежание тугоподвижности сустава необходима проводка животного, через 3—4 дня после того, как прекратится выделение синовии из раны сустава. Вначале проводка должна быть осторожной и кратковременной, а в дальнейшем —более продолжительной и свободной. Преждевременные интенсивные активные движения (проводка) могут причинить непоправимый вред животному вследствие разрыва нежных спаек или рубца, образовавшихся на месте ранения капсулы сустава.

Исходы. При благоприятном развитии процесса выделение синовии из раны, не закрытой швами, прекращается на 3—6—9-й или 15-й день. Животное начинает свободно обременять больную конечность после того, как станет затихать местный воспалительный процесс в области повреждения сустава.

Регенерация синовиальной оболочки начинается в конце первой недели и заканчивается к 15-му дню. Волокнистая соединительная ткань, разрастающаяся в окружности сустава, подвергается с течением времени изменениям соответственно функции сустава. Большие раны капсулярной связки заживают per. granulationem с образованием обширных рубцов, периартикулярных фиброзитов, контрактур или анкилозов. Наиболее доступными средствами профилактики этих осложнений являются ранняя проводка, массаж, вапоризация, парафиновые апликации и тканевая терапия.

ГЕМАРТРОЗ

Haemarthrosis

Этиология. Гемартроз — кровоизлияние в сустав — происходит при ушибах, дисторзиях, вывихах и внутрисуставных переломах костей вследствие разрыва сосудов капсулярной связки. Гемартроз может возникнуть при разрыве сумочной капсулы в целом или только одной синовиальной оболочки. В виде исключения гемартроз наблюдается при геморрагическом диатезе у собак.

Патологоанатомические изменения. Кровь, вытекающая в сустав из поврежденных сосудов, образует кровоподтеки между синовиальным и фиброзным слоем капсуляриой связки, проникает иногда в периартикулярную рыхлую клетчатку, а большая часть крови изливается в полость сустава, где смешивается с синовией. При отсутствии инфекции 2/3 излившейся крови остается в жидком состоянии, а 1/3 свертывается, образуя сгустки в полости сустава и на стенке синовиальной оболочки.

Кровь свертывается медленнее, чем при гематомах. Образование кровяных сгустков задерживается вследствие примеси к крови муцина, разрушающего тромбоциты, разбавления концентрации фибриногена синовиальной жидкостью, а затем воспалительным экссудатом и, наконец, частичного дефибринирования крови в результате активных движений животного. Несвернувшаяся кровь имеет повышенную вязкость и дает замедленную реакцию оседания эритроцитов в результате примеси в ней муцина. Она нередко гемолизируется от механического разрушения эритроцитов и инфекции микробами, обладающими гемолитическим действием.

Небольшие кровяные сгустки в полости сустава распадаются, превращаются в жировой детрит и рассасываются, а сгустки крови на синовиальной оболочке прорастают соединительно-тканными клетками. Последние превращаются впоследствии в волокнистую соединительную ткань, которая при длительной иммобилизации конечности вызывает прочные сращения соприкасающихся поверхностей синовиальной оболочки (Synovitis adhaesiva) и ограничение подвижности сустава.

Длительное пребывание сгустков фибрина и крови влечет организацию их, раздражение синовиальной оболочки, образование свободных телец (артролиты) и выпот в полость сустава. При более тяжелых процессах появляются узуры на суставном хряще с последующим развитием грануляционной ткани и спаек суставных поверхностей между собой (фиброзный анкилоз).

Клинические признаки. В зависимости от характера повреждения и калибра сосудов гемартроз развивается постепенно или сразу после воздействия механической силы.

Наиболее характерными симптомами являются: напряжение суставной капсулы и изменение ее контуров (она растянута кровью); фибринозная крепитация, напоминающая хруст талого снега, при наличии кровяных сгустков на поверхности синовиальной оболочки; местное, иногда и общее повышение температуры, а также болезненность при пальпации и пассивных движениях; согнутое, так называемое боннетовское, положение больного сустава во время покоя и резко выраженная хромота.

В сомнительных случаях делают прокол сустава. Полученный пунктат представляет собой жидкую, нередко гемолизированную кровь, содержащую при внутрисуставных переломах мельчайшие капельки жира.

Прогноззависит от основного страдания, степени повреждения сустава и инфекции.

Лечение. В первый день применяют холод, а затем тепловые процедуры: согревающие компрессы, облучение лампой соллюкс с синим фильтром, грелки, массаж, тканевую терапию. Клинический опыт показал, что наложение на сустав давящей повязки (эластического бинта) с одновременным применением холода в первые 2 дня заболевания дает лучшие результаты, чем каждый из этих способов лечения в отдельности.

Давящую повязку оставляют в продолжение нескольких дней. Ее сменяют в случаях смещения, расслабления или усиления болей. Жидкая часть крови рассасывается в среднем в течение недели. При изолированном повреждении одной синовиальной оболочки кровь резорбируется медленнее, чем при разрыве капсулярной связки.

Чтобы ускорить рассасывание крови и выпота, предотвратить атрофию мускулов, рекомендуется с 3-го дня от начала заболевания применять массаж выше больного сустава и назначать, при отсутствии внутрисуставных переломов, проводку животного, как только начнут затихать острые воспалительные явления. Если имеется большое кровоизлияние в полость сустава, через 1 — 2 дня с момента повреждения делают опорожняющий прокол сустава иглой Сайковича. Операция требует соблюдения правил строгой асептики. Чтобы удалить из сустава больше крови, необходимо сдавливать синовиальные вывороты во время операции. Если игла закупорится сгустком крови или фибрина, вводят в сустав небольшое количество 2%-ного раствора карболовой кислоты. После операции накладывают давящую повязку.

Опорожняющий прокол уменьшает боли, ускоряет рассасывание крови и воспалительного экссудата, сокращает сроки лечения и предотвращает развитие внутрисуставных сращений и инфекции.

Инфекция развивается в суставе быстрее рассасывания излившейся крови. Кровяные сгустки служат отличной питательной средой для бактерий. Признаки гноеродной инфекции в виде болей, повышения температуры и ограничения подвижности могут наступить на вторые сутки.