Иммунодефициты и принципы их терапии

Иммунодефициты(ИД) – это изменения иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа, ведущее к снижению функциональной активности основных компонентов иммунной системы, нарушению защиты организма от микробов и которые проявляются в повышенной инфекционной заболеваемости.

Различают первичные (наследственные) или вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния.

Первичные ИД – это нарушения, связанные с генетическими дефектами в иммунной системе, которые рано или поздно приводят к тем или иным проявлениям иммунологической недостаточности.В зависимости от локализации дефекта в том или ином звене системы иммунитета выделяют следующие первичные ИД.

I. Дефицит гуморального звена иммунитета: сцепленная с Х-хромосомой а- (гипо-) гаммаглобулинемия (синдром Брутона); общая вариабельная иммунная недостаточность; транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный иммунологический старт); избирательный дефицит иммуноглобулинов.

II. Дефицит клеточного звена иммунитета: синдром Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса); хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых оболочек.

III. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты: тяжелый комбинированный иммунодефицит; атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар); синдром Вискотта-Олдрича.

IV. Нарушения неспецифической резистентности: дефицит системы фагоцитов (хронический гранулематоз, синдром Чедиака-Хигаси, дефицит экспрессии молекул адгезии и др.); дефицит системы комплемента (дефицит факторов системы комплемента).

Клиническая картина первичных ИД имеет общие черты:

- рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей, придаточных пазух носа, кожи, слизистых оболочек, ЖКТ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии;

- нарушения в периферической крови: лейкопении, тромбоцитопении, анемии;

- аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит;

- иногда ИД сочетаются с аллергическими реакциями в виде экземы, отека Квинке;

- при ИД чаще встречаются опухоли и лимфопролиферативные заболевания;

- у пациентов с ИД могут отмечаться расстройства пищеварения, диарейный синдром, синдром мальабсорбции.

Наряду с общими чертами, клинические проявления отдельных первичных ИД имеют различия, зависящие от поврежденного звена иммунной системы.

Вторичные ИД – это нарушения в иммунной системе, не являющиеся результатом генетических дефектов. Иммунологическая недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему. Вторичные ИД классифицируют:

– по скорости развития:острый (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и др.); хронический (развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, и т.д.);

– по локализации дефекта: нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета; нарушение гуморального (В-звена) иммунитета; нарушение системы фагоцитов; нарушение системы комплемента; комбинированные дефекты.

Этиология и патогенез вторичных ИД

Самые разнообразные по своей природе факторы могут привести к развитию вторичных ИД.

1. Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (СПИД, корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, герпес, вирусные гепатиты); бактериальные инфекции (стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез, сальмонеллез и др.); протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).

При бактериальных инфекциях экзо- и эндотоксины микроорганизмов способны подавлять фагоцитоз, влиять на внутриклеточные биохимические процессы. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусные инфекции. Около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией. Некоторые вирусы могут непосредственно поражать лимфоциты (вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция). Важную роль в развитии вторичных ИД при инфекционных заболеваниях играет нарушение механизмов иммунорегуляции.

2. Нарушения питания: дефицит белка (голодание, недостаточное содержание в пище, нарушение всасывания, нефротический синдром); дефицит микроэлементов (железо, цинк, медь, селен); дефицит витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, фолиевая кислота).

При недостаточном поступлении с пищей белков, витаминов, минеральных веществ может наблюдаться снижение количества лимфоцитов и уровня Ig, нарушение функции Т-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности. В частности, дефицит железа приводит к нарушению продукции Т-лимфоцитами цитоцинов, подавлению активности миелопероксидазы нейтрофилов, снижению продукции гидроксильных радикалов и появлению наклонности к рецидивирующим инфекциям. Недостаточное поступление в организм цинка приводит к снижению пролиферативной активности лимфоцитов. Этот микроэлемент необходим для нормального функционирования гранулоцитов и NK-клеток. При недостатке меди наблюдается снижение фагоцитарной активности, нейтропения. Дефицит селена и магния может стать причиной снижения уровня иммуноглобулинов.

После устранения дефицита, восстановления пищевого баланса иммунная функция нормализуется.

3. Травмы и хирургические вмешательства.Тяжелые травмы и операции протекают со снижением функции иммунной системы. Это связано с нарушением обмена веществ и интоксикацией организма, а отчасти с тем, что во время травм или операций выделяются большие количества гормонов надпочечников, которые угнетают функцию иммунной системы.

4. Интоксикации.При эндогенных интоксикациях (почечная, печеночная недостаточность) циркулирующие токсические вещества вызывают нарушение иммунного ответа. У пациентов с нефротическим синдромом потеря Ig и белков комплемента увеличивает частоту бактериальных инфекций. Пациенты, находящиеся на гемодиализе характеризуются подавлением функций Т-лимфоцитов, угнетением синтеза антител и активности нейтрофилов, нарушением функции рецепторов к Fc-фрагменту IgG. При печёночно-клеточной недостаточностинарушениеметаболических процессов приводит к повышению уровня эндогенных ГК. Кроме того, шунтирование крови в обход портальной системы уменьшает фагоцитарные возможности клеток Купфера.

Экзогенные интоксикации,возникающие при действии в организмексенобиотиков, алкоголя, токсинов биологического происхождения, подавляют функцию иммунной системы. Иммунотоксичным действием в отношении людей и животных обладают:

- полициклические и полигалогенированные ароматические углеводороды:

- ароматические амины:

- ксенобиотики с эффектами эстрогенов:

- пестициды: хлорорганические и фосфорорганические соединения;

- тяжёлые металлы: мышьяк, кадмий, медь, золото, ртуть, железо, свинец, цинк (подавляют кроветворение в костном мозге, вызывают лимфопению);

- асбест (подавляет все виды иммунитета);

токсины ряда грибов (подавляют клеточный и гуморальный иммунитет, вызывают агранулоцитоз).

5. Действие физических факторов.Ионизирующие, электромагнитные, ультрафиолетовые излучения, высокая и низкая температура способны нарушать функцию иммунной системы и механизмы неспецифической резистентности. Ионизирующая радиация вызывает нарушение клеточного деления, мутации и активацию апоптоза в клетках иммунной системы, вследствие чего развивается повышенная восприимчивость к инфекциям.

6. Побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии. Угнетение функции иммунной системы может быть следствием применения химиопрепаратов, цитостатиков, кортикостероидной терапии.

7. Стрессовые воздействия. При чрезмерном стрессе (психические травмы, физические перегрузки) выделяются большие количества ГК, которые угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный иммунитет, подавляют выработку так называемых "провоспалительных" цитокинов (ИЛ-1, -6 и -8, ФНО-α), которые участвуют в механизмах иммунного ответа.

8. Злокачественные опухоли, лимфопролиферативные процессы.В механизмах иммуносупресии при злокачественных новообразованиях имеет значение повышения уровня ГК в крови. Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний системы крови (лейкозы, лимфомы, тимома, лимфогранулематоз и др.).

9. Нарушения обмена веществ.При сахарном диабете снижаются адгезивные и бактерицидные свойства лейкоцитов, нарушается хемотаксис. Недостаточность микроциркуляции при сахарном диабете приводит к изъязвлению кожных покровов, вследствие чего развивается предрасположенность к грибковым и бактериальным инфекциям.

Необходимо отметить, что снижение иммунной защиты у людей (физиологические ИД) имеет место в старческом возрасте, у беременных женщин, детей и связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей.

Период новорожденности и младенчество. Иммунная система новорожденного ребёнка еще не сформирована полностью и находится в состоянии супрессии. В этом возрасте основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные от матери в эмбриональном периоде сывороточные IgG, часть которых диффундирует из материнского молока в кровоток ребенка из кишечника.

В целом для новорожденных характерна низкая резистентность по отношению к различным бактериям, особенно к условно-патогенной (слабый фагоцитоз), грамотрицательной (низкая активность системы комплемента и антител) микрофлоре. В этот период отмечается опасная тенденция к генерализации инфекций с переходом в сепсис.

Беременность. При беременности часто отмечается депрессия клеточного иммунитета, что имеет физиологический смысл, так как снижается вероятность отторжения плода, экспрессирующего отцовские антигены. Одним из факторов иммуносупрессии при беременности может быть прогестерон, который подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro. На поздних сроках беременности снижается содержание Т-хелперов, NK-клеток. В связи с этим у беременных повышена частота инфекционных заболеваний.

Старение.Снижение секреторной активности слизистых оболочек и потеря эластичности тканей у пожилых людей способствуют увеличению у них частоты инфекций дыхательной и мочеполовой систем. У лиц пожилого возраста при инфекциях слабо выражен лейкоцитоз, фагоцитарная активность обычно снижена, что может приводить к незавершённому фагоцитозу и хроническому инфицированию организма.

С возрастом увеличивается количество циркулирующих незрелых Т-лимфоцитов, что отражает нарушение тимус-зависимой дифференцировки вследствие инволюции вилочковой железы. У пожилых также снижен Т-клеточный ответ на митогены, аллоантигены и специфические антигены. По мере старения нарастает титр аутоантител и снижается титр специфических антител. Вакцинация пожилых менее эффективна по сравнению с молодыми.