Глава 3. Общий патогенез

Патогенезом (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение) называют учение о механизмах развития и исхода болезни.

Патогенез подразделяется на общий и частный. Раздел патогенеза, включающий рассмотрение общих закономерностей формирования и развития болезней и патологических процессов вне зависимости от их нозологической формы, называют общим патогенезом. Основные его положения изучаются на кафедрах патологии и патофизиологии. Частный патогенез касается конкретных механизмов развития определенной болезни и рассматривается при изучении различных клинических дисциплин.

Положения общего патогенеза базируются на сведениях, полученных при изучении механизма развития отдельных нозологических форм заболеваний (частного патогенеза), являются результатом их обобщения и критического анализа с учетом основополагающих принципов теоретической биологии и медицины. В свою очередь положения общего патогенеза используются при интерпретации данных, полученных в ходе изучения механизмов развития конкретных болезней, для понимания возможных особенностей их течения. Изучение патогенеза дает возможность ответить на вопрос, как развивается болезнь?

Роль этиологического фактора в патогенезе. Этиологический фактор действует как пусковой фактор возникновения и развития болезни. Ее патогенез начинается с повреждения, «полома» (И.П. Павлов), или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов) в той или иной части тела, патологических реакций, инициирующих по принципу рефлекса, а также вследствие гормональных влияний, активизацию генетического аппарата, включение и формирование защитно-компенсаторных процессов, или, как писал И.П. Павлов «физиологической меры защиты».

В ряде случаев (при действии на организм высоких и низких температур, электротока, механической травмы и др.) роль этиологического фактора (как первичного пускового механизма) на этом и заканчивается. Дальнейшее развитие процесса идет за счет каскада явлений, определяемых причинно-следственными отношениями. При большинстве форм патологии (наследственные болезни, отравление ядами, токсинами, солями тяжелых металлов, большинство инфекционных заболеваний и др.) этиологический фактор действует долго, иногда на протяжении всего процесса, определяя существенные особенности его патогенеза.

Таким образом, между этиологией и патогенезом существует тесная связь и взаимодействие, но сохраняется, однако, своя индивидуальность, свое самостоятельное значение в развитии болезни.

Роль причинно-следственных отношений и порочных кругов в патогенезе. Патогенез может быть расчленен на много этапов или звеньев, связанных между собой причинно-следственными отношениями. Изменения, возникающие в ходе развития болезни, становятся пусковыми факторами новых нарушений. При этом отношения могут развиваться не только по прямой, но и приобретать характер круга. Развитие причинно-следственных отношений по прямой и формирование "порочных кругов" можно проследить на примере механизма развития шока. При обширной травме, сопровождающейся развитием шока, происходит раздражение огромной массы нервных рецепторов чрезвычайно сильным, длительно действующим раздражителем. Связанный с этим необычайно мощный поток центробежной импульсации (в первую очередь болевой) вызывает фазовые изменения в клетках ЦНС, второй этап которых характеризуется генерализованным торможением коры и подкорковых центров мозга. Торможение сосудодвигательного центра сопровождается резким падением величины АД, и как следствие этого – значительной гипоксией тканей, в том числе и ткани мозга. Последнее, в свою очередь, углубляет торможение коры и подкорки, а, значит, ведет к дальнейшему, еще более значительному, снижению кровяного давления со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Роль местного и общего в развитии болезни. В сложной цепи причинно-следственных отношений в развитии болезни лежат местные и общие изменения. В то же время при анализе патогенеза болезни следует помнить, что нет абсолютно местных или абсолютно общих заболеваний. Болезнь есть общее поражение всего организма с преимущественной (избирательной) локализацией изменений в том или ином органе. Например, инфаркт миокарда – заболевание всего организма с преимущественной локализацией изменений в сердце; брюшной тиф – общее заболевание организма с преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и т.п.

Одна и та же болезнь может протекать по-разному в зависимости от локализации основных изменений. Так, различают несколько форм атеросклероза: сердечную, при которой атеросклеротический процесс особенно сильно поражает венечные артерии; мозговую или церебральную при преимущественном поражении сосудов мозга; почечную, связанную с избирательностью атеросклеротических изменений в сосудах почек; форму, характеризующуюся преимущественным поражением артерий конечностей. Клиническая симптоматика, возможные исходы каждой из названных форм будут различны:

- приступы стенокардии, нередко аритмии и другие проявления поражения сердца, вплоть до развития инфаркта миокарда, при сердечной форме;

- жалобы на частые головные боли, головокружения, мелькание "мушек" перед глазами, в более тяжелых случаях – нарушение координации, большая вероятность развития инсульта (при церебральной форме);

- разносторонние, нарастающие по степени выраженности нарушения функции почек вплоть до развития тяжелого проявления почечной недостаточности – анурии и уремии;

- побледнение, похолодание, онемение и боли в конечностях, "перемежающаяся хромота" и другие признаки ишемии, вплоть до развития гангрены конечности или ее части (при атеросклеротическом поражении артерий).

Сибирская язва может иметь кожную, кишечную и легочную формы. Туберкулез чаще всего поражает легкие (встречается и туберкулезный перитонит, плеврит туберкулезной природы), могут быть поражены кожа, кости, мочеполовые органы, орган зрения и т.д.

Степень выраженности местных и общих изменений, последовательность их включения при каждом заболевании разные. Иногда, несмотря на резко выраженные местные изменения в том или ином органе, общие нарушения проявляются слабо или вообще отсутствуют. Поэтому в ряде случаев то или иное заболевание, иногда тяжелое, опасное для жизни, обнаруживается у больного случайно (например, выявленная при профилактической гастроэнтероскопии бессимптомно протекающая язва или опухоль желудка). И наоборот, нередко очень тяжелые общие явления, даже приводящие организм к гибели, могут не сопровождаться какими-либо значительными местными структурными изменениями (токсические формы скарлатины, отравление синильной кислотой).

Роль местного и общего в различных заболеваниях неоднозначна. Можно, например, вовремя сделать радикальную операцию при раке молочной железы, удалив молочную железу вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами и спасти женщину от неминуемой гибели, но нельзя удалить сифилитическую гумму. Это вызовет лишь стимуляцию сифилитического процесса. Вскрыть абсцесс, обеспечив отток гнойного содержимого, – правильная тактика врача; вскрытие меланомы – провокация метастазирования чрезвычайно злокачественной опухоли.

Различна и последовательность возникновения местных и общих изменений. В одних случаях местные изменения предшествуют общим (при ожоговой болезни, травматическом шоке), в других – местные и общие изменения развиваются почти одновременно (пневмония); иногда общие изменения предшествуют местным (при кори, скарлатине и т.д.). Важно в каждом конкретном случае определить соотношение между местным и общим, что во многом будет диктовать характер и способ применения лечебных мероприятий.

Роль ведущего звена патогенеза. Важным является определение ведущего звена в цепи явлений, возникающих в ходе развития болезни. Так, нарушение выработки инсулина вследствие недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы служит основным звеном в цепи нарушений, характерных для ИЗСД. Ведущим звеном в развитии тяжелой анемии при болезни Аддисона-Бирмера является дефицит витамина В₁₂, играющего ключевую роль в обеспечении нормобластического эритропоэза. Воздействие на главное звено (в наших примерах парентеральное дозированное введение инсулина в первом случае, витамина В₁₂ – во втором) позволяет разорвать цепь реакций и добиться лечебного эффекта.

Единство структуры и функции. Важным в понимании патогенеза является представление о соотношении и единстве структуры и функции. Структура первична, функция вторична. Нет функции без структуры, в свою очередь нарушения функции ведут к изменению структуры. Нет и не может быть структурных заболеваний, не сопровождающихся нарушением функции и функциональных болезней без структурных изменений. В ряде случаев структурные изменения выявить не удается, что свидетельствует лишь о недостаточной разрешающей возможности существующих методов исследования. С развитием медицинской науки и техники такие возможности расширяются и подтверждают высказанные положения.

Изменения, в том числе и компенсаторно-приспособительного характера, на низших уровнях организации организма (в субклеточных структурах, в клетке), как правило, опережают изменения аналогичной направленности, регистрируемые на уровне органа и организма в целом. Вот почему так важно выявление доклинических стадий заболевания.

Специфичность болезни и избирательность локализации основных ее проявлений. В болезни нужно различать специфические и неспецифические ее проявления (признаки или симптомы). Первые характерны для определенного заболевания (периодически возникающие загрудинные боли при стенокардии, кашель при бронхите, понос при энтероколитах и т.п.). Вторые присущи многим болезням (общее недомогание, слабость, нарушение работоспособности, лихорадка и др.).

Природу специфичности симптомов болезни, как правило, определяет этиологический фактор, качественные его особенности. Действие пламени, раскаленных металлов, газов, горячих жидкостей вызывает коагуляцию белка и гибель клеток, т.е. ожоги. Поражения тканей, именуемые "знаки тока", "фигура молнии", "костяные бусы или жемчужины" типичны для действия электрического тока, отличающегося многогранностью патогенетических эффектов (электромеханическим, электротермическим, явлениями электролиза), сочетание которых и определяет своеобразие названных изменений. Специфический симптомокомплекс натуральной оспы (разлитая папулезно-пустулезная сыпь на коже и слизистых, дистрофия паренхиматозных органов, сопровождающиеся тяжелым токсикозом, специфическими для данного заболевания особенностями лихорадки, выраженным болевым синдромом и др.) связан с особенностями действия и размножения вируса оспы.

Изредка специфичность отдельных симптомов болезни может быть обусловлена количеством и качеством подвергающихся первичному раздражению нервных рецепторов или следовыми реакциями от ранее действовавших раздражителей. Так, введение раздражителя (гипертонического раствора поваренной соли, желчи) в бедренную артерию собаки, находящейся в состоянии наркоза, вызывает значительное возбуждение животного, повышение АД, в 1,5-2 раза превышающего исходное, тахикардию, резкое тахипное. Равновеликое поступление в кровь того же раздражителя через рядом расположенную бедренную вену сопровождается диаметрально противоположными симптомами: никакого возбуждения – депрессия, выраженное падение кровяного давления, угнетение дыхания вплоть до его более или менее продолжительной остановки. Внутримышечная или подкожная инъекция кролику скипидара или другого пирогенного вещества спустя небольшой латентный период ведет к выраженной гипертермии, продолжающейся более 10-12 часов. В ответ на введение аналогичной дозы скипидара в почку или околопочечную клетчатку развивается парадоксальная температурная реакция – отчетливая (на 1,5 - 3,5°С) многочасовая гипотермия. Как в первом, так и во втором эксперименте различие симптомов, возникающих на один и тот же раздражитель, обусловлено его действием на разные рецепторные образования. Новокаинизация предотвращает развитие данных симптомов.

В одном из экспериментов А.Д. Сперанского, поставленном на собаке, перенесшей незадолго до этого местный столбняк, удалось вновь воспроизвести симптомы столбнячной инфекции хроническим воздействием на гипоталамическую область мозга. После проведения "шариковой операции", рассчитанной на развитие стандартной формы нейрогенной дистрофии, вместо характерных для данного синдрома явлений (специфические изменения в ротовой полости, язвы и кровоизлияния по ходу ЖКТ, трофические язвы кожи и др.), у животного возникла экстензорная реакция задней конечности, затем общие судороги по типу столбняка, то есть "сработала" следовая реакция от ранее перенесенной болезни.

Для каждого конкретного заболевания характерна "своя" избирательность локализации основных его проявлений. Наиболее известные причины этого:

- место действия раздражителя (резаная или рваная рана возникает на месте сильного воздействия на ткань острого или тупого предмета; при отравлении сулемой последняя выводится почками, вызывая серьезное их поражение);

- качественные особенности раздражителя, своеобразное его "сродство", органотропизм к той или иной ткани, органу (вирус бешенства избирательно поражает нервную ткань; малярийный плазмодий – кровь, селезенку, печень; четыреххлористый углерод при любом способе введения в организм поражает печень; аналогичным образом действует гепатотропный вирус);

- количество и качество подвергающихся первичному раздражению нервных рецепторов. В опытах А.М. Безредки, например, под кожу животного с соблюдением правил асептики и антисептики помещали запаянную стеклянную ампулу с живыми возбудителями сибирской язвы. После снятия швов ампулу осторожно раздавливали под кожей, обеспечивая возможность их болезнетворного действия на организм. Болезнь, тем не менее, у большинства животных не развивалась. Однако, стоило поцарапать кожу у такого животного, как именно на этом участке развивался типичный сибиреязвенный карбункул;

- следовые реакции от ранее действовавших на организм раздражителей. Так, инъекция фенола внешне здоровым крысам, перенесшим ранее столбняк (после введения в заднюю правую лапу полулетальной дозы столбнячного токсина), в 50-60% случаев вызывает у животных по принципу "второго удара" другим раздражителем (А.Д. Сперанский) рецидив местного столбняка – отек и экстензорная реакция той же задней правой лапы. У контрольных животных инъекция фенола сопровождается иной симптоматикой – общими судорогами;

- нарушение иннервации органа (введение в краевую вену уха кролика клеток крайне злокачественной опухоли Броуна-Пирса на фоне денервации желудка ведет к появлению опухолевого узла в этом органе, при денервации селезенки – в ней, при денервации почки – в почке).

Анализируя симптомы болезни, нужно учитывать роль раздражителя и роль живого реагирующего субстрата – организма. Характер и особенности ответной реакции определяются и качеством, и количеством раздражителя, и особенностями самого организма. Чем слабее, чем менее патогенен раздражитель, тем больший удельный вес имеют свойства и особенности макроорганизма, чем сильнее раздражитель и массивнее его доза, тем большее значение имеет первопричина болезни.

Патогенетические механизмы развития неспецифических симптомов болезни. К неспецифическим относят симптомы, выработавшиеся в процессе эволюции и развивающиеся при многих, различных болезнях в ответ на ситуацию, угрожающую организму. Основную роль при этом играют типовые патологические процессы: воспаление, расстройство микроциркуляции, лихорадка, гипоксия. Особое место среди них занимает нейрогенная дистрофия, которая является компонентом всех без исключения болезней человека (А.Д. Сперанский), служит непременным спутником, фоном и условием их развития (Г.Н. Крыжановский).

Чрезвычайно важна роль в формировании неспецифических симптомов болезни реакции эндокринной системы, в первую очередь, гипофиза и коры надпочечников, то есть реакции стресса (Г. Селье), а также ацидоз, повышение проницаемости мембран и пр.

Следует учитывать еще и такие механизмы, как патологический парабиоз, патологическая доминанта и нарушение кортиковисцеральных связей. Так, возникающие в головном мозге при некоторых заболеваниях (артериальная гипертензия, бронхиальная астма) застойные (господствующие или доминантные) очаги возбуждения отвечают на любое раздражение однотипной реакцией – спазмом сосудов (при гипертонии), бронхов (при бронхиальной астме). Застойное неколеблющееся возбуждение возбудимой ткани, развивающееся при ее повреждении (патологический парабиоз), является важным элементом патогенеза всех форм шока вне зависимости от его вида и причин, его вызывающих.

Наличие связи любого органа и системы с корой головного мозга чревато нарушением деятельности последних в случае повреждения коры (К.М. Быков). Полагают, что именно такой, неспецифический механизм, характеризующийся нарушением динамики корковых процессов и сопряженных с этим расстройств на периферии, может быть в ряде случаев инициальным звеном в развитии некоторых форм язвы желудка и дуоденальной язвы, артериальной гипертензии, атеросклероза, других заболеваний, объединенных термином вегетоневроз.

В сложной комбинации между собой и со специфическими проявлениями болезни, перечисленные выше, сами по себе неспецифические факторы патогенеза, дают в итоге разную картину болезни.

Таким образом, каждая болезнь есть сплав специфического и неспецифического, особенного и общего. Однако для успешного решения различных проблем клинической медицины необходимо любые локальные проявления рассматривать с позиции организма как единого целого.

Важным в понимании патогенеза является учет целостности организма, тесной связи и взаимодействия органов и систем при регулирующей, координирующей роли нервной системы в этом взаимодействии. Крайне важно учитывать связь соматического и психического состояния, ибо жизненные функции организма теснейшим образом связаны с его психическим статусом. Любое заболевание, возникнув как материальный процесс организма, трансформируется под влиянием психики человека. Влиянию психического фактора на функции различных систем здорового организма, психического состояния больного на соматические функции и соматического состояния на психический статус больного должно уделяться больше внимания.

Неправильные, неосторожные высказывания или действия не только медицинского работника, но и окружающих больного людей, могут вызывать не только психогенные расстройства, но и усугубить имеющиеся соматические. Вопросы иатрогении, деонотологии приобретают в настоящее время особое значение.