Лекция №18. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

В тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутрен­ние половые органы (матка, маточные трубы и яичники у женщин, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие про­токи у мужчин).

На первом этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, жалобы пациента, объем оказанной помощи, уточняет об­стоятельства травмы. Так, при сдавлении таза между неподвижны­ми предметами (бортами машин, сцепными устройствами вагонов и др.) возникают самые тяжелые переломы с нарушением целостно­сти внутренних органов и повреждением артериальных сосудов и венозных сплетений.

При осмотре выявляются деформации в области таза, изменение длины нижних конечностей, гематомы в паховой области и про­межности, крепитация и другие признаки. На основании получен­ных данных медсестра формулирует проблемы пациента.

На втором этапе сестринского процесса ставится сестринский диагноз.

Физиологические проблемы пациента:

— боль с указанием локализации;

— поза «лягушки»;

— укорочение нижней конечности;

— «прилипшая пятка»;

— асимметрия таза;

— резкое падение АД;

— тахикардия;

— одышка;

— нарушение мочеотделения;

— нарушение дефекации.

Психологические проблемы пациента:

— страх смерти;

— страх перед медицинским вмешательством;

— дефицит знаний о последствиях травмы.

Социальные проблемы пациента:

— страх потери работы;

— страх инвалидизации;

— дефицит самообслуживания.

На третьем этапе сестринского процесса медсестра, сформулиро­вав проблему, ставит цель. Четвертый этап посвящен составлению и выполнению плана сестринских вмешательств и ухода по оказа­нию неотложной помощи или обследованию, лечению и реабилита­ции пациента.

На пятом этапе сестринского процесса медсестра оценивает ре­зультаты своих действий.

Классификация травм таза. Среди повреждений таза выделя­ют травмы: мягких тканей; костей (переломы); тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала; прямой кишки).

Виды переломов костей:

• без нарушения целостности и с нарушением целостности тазо­вого кольца;

• по направлению сдавления тазового кольца:

— сагиттальное — двойные вертикальные переломы типа Мальгеня:

— спереди — вертикальный перелом переднего полукольца (обе ветви лонных костей и др.);

— сзади — вертикальный перелом заднего полукольца (крыло подвздошной кости, крестец);

• по количеству сломанных костей:

— изолированные;

— множественные;

• неосложненные:

— без повреждения внутренних органов;

• осложненные:

— с повреждением внутренних органов.

Переломы костей таза

Причины возникновения этих травм: сдавление, падение с высо­ты, транспортные аварии. В пожилом возрасте переломы могут воз­никнуть при простом падении из-за повышенной ломкости костей. Частота летальных исходов при тяжелых и сочетанных травмах таза связана с массивными кровотечениями, которые обусловлены раз­витой системой артериальных сосудов, венозных сплетений, губча­тым строением костей. В связи с этим у % пострадавших с перело­мами тазовых костей возникает шок.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль; болезнен­ность при сдавлении таза; положение «лягушки» (ноги несколько разведены, ротированы кнаружи, согнуты в тазобедренных и колен­ных суставах); ограничение активных движений нижних конечно­стей. Кроме того, при переломах переднего полукольца к вышепере­численным проблемам добавляется симптом «прилипшей пятки» (пациент не может самостоятельно поднять вытянутую ногу со сто­роны повреждения).

Проблемы пациента при повреждениях отдельных локализаций: дно вертлужной впадины — укорочение конечности; крестец и копчик — резкая боль в положении сидя и лежа на спине с иррадиацией в ягодицы, промежность; перелом лонных костей — гематома в па­ховой области; перелом седалищных костей — гематома в области промежности; перелом типа Мальгеня — асимметрия таза.

На догоспитальном этапе при переломе костей таза важнейшую роль играет транспортная иммобилизация. Для этого используют твердый щит, на который пострадавший укладывается на спину в положении «лягушки». При множественных переломах и с нару­шением целостности тазового кольца насильственное разведение ног вызывает резкую боль. В этих случаях используют жесткие но­силки с валиком под колени, специально смоделированные шины Крамера, вакуумные иммобилизирующие носилки. При переломах костей таза с массивным кровотечением применяются компрессирующие пневмокостюмы. Для обезболива­ния лучше использовать кеталар в небольших (анальгетических) дозах или общее обезболивание.

Алгоритм неотложной помощи при переломах костей таза:

• Обезболить (кеталар, ненаркотические анальгетики, наркоти­ческие - с большой осторожностью!).

• Переложить пострадавшего по команде на носилки с учетом локализации и характера перелома:

— жесткие носилки на спине в положении «лягушки» с валиком под коленные суставы;

— жесткие носилки на спине с валиком под коленные суставы;

— смоделированные шины Крамера на спине;

— вакуумные носилки;

— компрессирующий пневмокостюм.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия с учетом внутрибрюшинных повреждений.

• Транспортировать в ЛПУ.

Участие медицинской сестры в лечении пациентов с пере­ломами таза. Лечение переломов начинается с обезболивания. При переломах костей таза применяется новокаиновая блокада по А. Г. Школьникову — В. П. Селиванову. Медицинская сестра гото­вит: длинную иглу (12—14 см), 80—120 мл 0,25 % раствора ново­каина (если блокада односторонняя), обеспечивает асептику при выполнении манипуляции.

При отсутствии смещения отломков медсестра готовит постель для пациента: на кровать укладывается деревянный щит, под коле­ни — плотный валик для обеспечения положения «лягушки». По­стельный режим 3—4 нед., трудоспособность восстанавливается через 2 месяца.

При переломах вертлужной впадины со стороны повреждения накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Медицинская сестра должна приготовить: необходимый набор инструментов и постель, как для пациента, находящегося на скелетном вытяжении при переломе бедра. Длительность вытяжения 1—1,5 мес., трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.

При переломах с нарушением целостности тазового кольца, по мимо скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости для сближения костных отломков, таз помещается на специальный гамачек, к шнурам которого подвешивается груз. На постельном ре жиме пациент находится 5—6 нед., трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес. Современный метод лечения переломов со смещением — остеосинтез с помощью аппаратной наружной фикса­ции отломков кости. Хирургическая коррекция проводится в пер вые 3 дня после травмы. Ее преимущества: лучшее восстановление анатомической формы и опорной функции таза; уменьшение инвалидизации; сокращение сроков постельного режима (до 1 нед.), ле­чения и реабилитации пациента (4—8 мес.).

Особенности сестринского ухода за больными с травмами позвоночника и таза. При оказании доврачебной помощи при по­дозрении на травму позвоночника, особенно шейного отдела, одеж­ду следует разрезать, а не снимать через голову. Перекладывать па­циента следует по команде, обязательно фиксировать голову, а при переносе носилок идти не в ногу. Во время транспортировки кон­тролировать проходимость верхних дыхательных путей и состояние пациента.

При подозрении на повреждение костей таза для обезболивания лучше использовать кеталар с целью профилактики шока. Очень внимательно следует выбирать способ иммобилизации с учетом ло­кализации перелома костей таза и его характера. Необходимо обра­тить внимание на проблемы пациента, вызванные повреждением внутренних органов.

При лечении травм позвоночника медицинская сестра обеспечи­вает приготовление постели, осуществляет гигиенические меро­приятия, особенно при нарушении мочеиспускания и дефекации. При функциональном методе лечения медицинская сестра контро­лирует объем и регулярность занятий ЛФК, чтобы своевременно создать «мышечный корсет». При лечении переломов с помощью гипсовых корсетов медицинская сестра выполняет все правила ухо­да за гипсовой повязкой.

При осложненных переломах с повреждением спинного мозга сестринский уход включает:

— профилактику пролежней (противопролежневый матрац, од­норазовая крестцовая кислородная система, резиновые круги, ватно-марлевые бублики, регулярное переворачивание пациента и др.):

— профилактику контрактур и порочных положений в суставах нижних конечностей (съемные гипсовые лонгеты, упоры под стопы под углом 90°, пассивные движения и массаж ног);

— регулярное опорожнение мочевого пузыря, а при недержании мочи его катетеризация;

— постановку очистительной клизмы (2—3 раза в неделю);

— профилактику пневмоний.

Сестринский уход за пациентами с травмами таза аналогичен уходу при повреждениях позвоночника.

Медсестра контролирует занятия ЛФК и проведение массажа; осуществляет уход за цистостомой; следит за мочеиспусканием, дефе­кацией; при аппаратной наружной фиксации костей таза ухаживает за металлическими конструкциями, соблюдая правила асептики. При наблюдении за пациентом, находящимся на скелетном вытяжении, следит за чистотой постели, обучает младший медперсонал и родст­венников правильно подавать судно: два человека осторожно (за га­мак) приподнимают таз больного, третий — подкладывает судно со стороны конечности, находящейся на скелетном вытяжении.