Лекция №20. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1 этап – м/с собирает информацию о состоянии пациента, проводит исследование грудной клетки.

Осмотр выявляет деформации, отставание при дыха­нии одной стороны ГК.

Одна половина ГК не участвует в дыхании - наличие пневмо- или гемоторакса.

Цианоз, набухание шейных вен, одышка и поверхностное дыха­ние — признаки нарушения функции легких.

Кровохарканье - повреждении легочной ткани.

Аускультация с целью установить наличие или отсутствие дыхания: нет дыхания - воздух или кровь.

Пальпация: локальная болезнен­ность, усиливающуюся при сдавлении грудной клетки в различных плоскостях, а также признаки перелома ребер, грудины, ключицы.

2 этап - сестринский диагноз, формулировка проблем пациента.

Физиологические проблемы.

— характер боли с указанием локализации;

— отек;

— гематома;

— деформация;

— крепитация;

— кашель;

— одышка;

— асфиксия;

— вынужденное положение;

— нарушение дыхание:

— нарушение уровня сознания.

Психологические проблемы:

— депрессия;

— страх смерти;

— страх усиления боли;

— дефицит общения;

— дефицит знаний о последствиях травмы.

Социальные проблемы:

— дефицит самообслуживания;

— страх инвалидизации;

— страх потери работы.

3 этап – решение конкретных проблем пациента, обучение пациента или родственников правилам ухода и др.; составляет план сестринского ухода.

На 4-м этапе сестринского процесса медсестра реализует план сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает эффек­тивность своих действий.

Классификация травм грудной клетки.

Виды травм грудной клетки:

Закрытые:

— ушибы — грудной клетки, сердца;

— вывих ключицы;

— переломы — ключицы, ребер, грудины;

— сдавления;

— пневмоторакс;

— гемоторакс;

— гемоперикард.

Открытые:

— непроникающие;

— проникающие — пневмоторакс, гемоторакс, раны сердца.

Особо тяжелые могут сопровождаться нарушением целости внутригрудных органов. В зависимости от целости париетальной плевры различают проникающие или непроникающие ранения.

Сестринская помощь и угасшие медсестры в лечении закрытых травм груди

Ушиб грудной клетки.

Причина: удар или падение.

Приоритетные проблемы: локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и движении, кровоиз­лияния мягких тканей, отек.

Неотложная помощь и лечение: местно холод в первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания гема­томы, ненаркотические анальгетики. В ЛПУ пункция гематомы и наложение да­вящей повязки с соблюдением правил асептики.

Вывих ключицы.

При прямой травме - в об­ласти акромиального конца, при падении на отведенную руку — в области грудинного конца.

Приоритетные проблемы: боль, деформация в области повреждения; симптом «клави­ши»; ограничение активных движений в плечевом суставе.

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо или косыночная на предплечье), транспортировка в ЛПУ пешком в сопро­вождении или в положении сидя.

Ведущий метод лечения в стационаре — операция.

После операции руку фиксируют гипсовой повязкой Вайнштейна на 4—6 нед. Период реабилитации длится 2—3 нед., трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.

Перелом ключицы. Причина перелома — прямая травма: паде­ние на локоть, плечо, вытянутую руку; сдавление плечевых суста­вов.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, деформация, крепитация, патологиче­ская подвижность, гематома, вынужденное положение поврежден­ной конечности (пострадавший удерживает предплечье и прижима­ет его к туловищу здоровой рукой).

При переломах со смещением возможны потенциальные проблемы: парезы, параличи (поврежде­ние сосудисто-нервного пучка); дефект кожи (перфорация ее кост­ным отломком); асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за по­вреждения легкого костными отломками).

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо; кольца Дельбе в состоянии максимального отведения обоих плечевых сус­тавов назад), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.

Методы лечения переломов ключицы в ЛПУ. Консервативное ле­чение включает: обезболивание 1 % раствором новокаина в область перелома (гематому), одномоментную репозицию при смещении от­ломков, наложение гипсовой повязки Вайнштейна на 4—6 нед.

При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо (обязательно прошить бинты!). При ос­ложненных переломах и в случае безуспешной одномоментной ре­позиции показана операция с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. После оперативного вмешательства фик­сация перелома проводится гипсовой повязкой Вайнштейна на 3—4 нед. Срок реабилитации — 2 нед., трудоспособность восстанав­ливается через 1,5—2 мес. после травмы.

Переломы ребер.

Причины: прямой удар большой силы, резкое сдавление грудной клетки («рулевые травмы»).

При большой площади уда­ра образуется подвижный участок — «реберный клапан».

Наиболее частая локализация переломов по вертикальным линиям грудной клетки: паравертебральная, средняя подмышечная, парастернальная.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усиливаю­щаяся при вдохе и движении; недостаточное откашливание, одыш­ка, цианоз, тахикардия (при множественных переломах; отставание поврежденной стороны грудной клетки при дыхании). Потенциаль­ные проблемы пациента: асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого), нарушение сна из-за кашля, кровохар­канье (повреждение легочной ткани), скопление крови в брюшной полости — гемоперитонеум (повреждение печени, селезенки при пе­реломе нижних ребер), гемоторакс, пневмоторакс.

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломе ребер:

• Обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случа­ях — наркотические, кроме препаратов опия!).

• Обеспечить проходимость ВДП и доступ свежего воздуха.

• Иммобилизировать грудную клетку тугим бинтованием на выдохе.

• При необходимости провести простейшие противошоковые мероприятия.

• Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

Неосложненные переломы одного или двух ребер лечатся в травматологическом пункте.

Пациенты с множественными и осложнен­ными переломами нуждаются в госпитализации.

Лечение всегда на­чинается с обезболивания. Медсестра должна приготовить 1—2 % новокаин, обеспечить асептику, положение пациента на перевязочном столе. У пожилых людей для борьбы с болью исполь­зуются пролонгированные новокаиновые блокады (новокаин со спиртом в соотношении 10:1). Для уменьшения боли медсестра по назначению врача вводит наркотические анальгетики (кроме мор­фина!), которые малоэффективны при множественных осложнен­ных переломах. Поэтому в настоящее время с успехом используется подкожное введение закиси азота (2—3 л). Обезболивающий эф­фект длится 2—3 сут.

Для создания лечебной иммобилизации грудной клетки необхо­димо обеспечить пациенту брюшной тип дыхания с помощью лейкопластырных повязок по Белеру. Медсестра накладывает широкую полосу (10 см) пластыря в нижней части грудной клетки, а при пе­реломе верхних ребер через здоровое надплечье дополнительно вы­полняется лейкопластырная «портупея» для ограничения движения руки. При множественных двойных переломах ребер в зависимости от локализации используются различные методы фиксации «ребер­ных клапанов»: положение пациента в постели; применение «пелота» или мешочков с песком. Большие «реберные клапаны» лечатся скелетным вытяжением за грудину или ребра с помощью груза (2—5 кг) в течение 2—4 нед. Этот метод исключает парадоксальное дыхание и создает условия для нормальной вентиляции легких. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.

Для облегчения диафрагмального дыхания пациенту готовится постель с приподнятым изголовьем (положение Фовлера), медсест­ра следит за функцией кишечника, обеспечивая ежедневный стул. В сестринском уходе большое внимание следует уделять профилак­тике пневмоний.

Сдавление грудной клетки. Причина — сдавление между неподвижными плоскостями, при взрывах и обвалах. Как правило, сопровождается переломами ребер, повреждениями органов грудной полости.

При­оритетными проблемами пациента могут быть: одышка, слабый пульс, в тяжелых случаях - потеря сознания, асфиксия, остановка сердца. Приоритетная абсолютная проблема — симптом «декольте»: точечные кровоизлияния на коже головы, шеи, грудной клетки вы­ше линии сосков на фоне цианоза. Аналогичные кровоизлияния на слизистой полости рта, трахеи, конъюнктиве и сетчатке глаз, во внутреннем ухе и барабанной перепонке; временная потеря слуха, зрения, речи.

Алгоритм неотложной помощи при сдавлении грудной клетки:

• Освободить пострадавшего от сдавления.

• Обезболить ненаркотическими анальгетиками.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия (при уг­розе шока).

• Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

В ЛПУ при сдавлениях без повреждений органов брюшной по­лости медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный ре­жим с приподнятым изголовьем (положение Фовлера), оксигенотерапию и помогает врачу выполнить вагосимпатическую блокаду. В тяжелых случаях больные лечатся в ОРИТ.

Сестринская помощь и участие медицинской сестры в лечении открытых травм груди

Виды открытых повреждений грудной клетки:

— по отношению к атмосфере: непроникающие, проникающие;

— по характеру раневого канала: слепые, сквозные.

Причиной проникающих ранений является поражение холод­ным и огнестрельным оружием. Проникающие ранения осложняют­ся повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, серд­ца, диафрагмы, крупных сосудов.

Ранения легких. Непроникающие ранения легких опасны ослож­нениями, связанными с попаданием инфекции: флегмоной, остео­миелитом, пневмонией и др. Проникающие сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Воздух попадает в плевральную полость через ране­вое отверстие — это наружный пневмоторакс, или из поврежденного легкого — это внутренний (спонтанный) пневмоторакс. Наружный пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

При закрытом пневмотораксе — воздух попадает в плевральную полость через раневой канал в момент ранения. По ходу канала сме­щаются мягкие ткани и закрывают его просвет. Доступ воздуха в полость прекращается. Если воздуха попало мало, он потом рассо­сется; если много — это отразится на функции легкого, но резких нарушений не будет.

При открытом пневмотораксе — плевральная полость сообща­ется с окружающей средой через раневой канал, так как он зияет. При вдохе воздух входит в плевральную полость, при выдохе с ши­пением выходит («шипящая рана»). У пострадавшего развивается парадоксальное дыхание. На стороне пневмоторакса давление ста­новится близким к атмосферному, а на здоровой стороне остается отрицательным. Поэтому при каждом вдохе и выдохе смещается средостение. Это нарушает работу сердца и легких. В результате развивается гипоксия. Раздражение рецепторов плевры может при­вести к плевропульмональному шоку.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе — воздух посту­пает в плевральную полость при каждом вдохе, а клапан из мягких тканей препятствует его выходу, в результате происходит нарастаю­щее скопление воздуха между листками плевры, опасное для жизни. Нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Состояние больного быстро ухудшается.

Собирая информацию у пациента с ранением грудной клетки, медсестра обращает внимание на жалобы: локальная боль, кашель, затрудненное дыхание. Закончив объективное и субъективное об­следование, ставит сестринский диагноз.

Приоритетные проблемы пациента с пневмотораксом: кашель, на­растающая одышка, частое и поверхностное дыхание, цианоз, вынуж­денное положение, тахикардия, падение АД, набухание вен шеи, отста­вание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Потен­циальные проблемы: риск вторичного инфицирования раны и смерти.

При закрытом пневмотораксе достаточно наложить асептиче­скую повязку на рану.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытом и клапан­ном пневмотораксе:

• Закрыть рану на грудной клетке стерильной салфеткой и/или рукой в стерильной перчатке.

• Обработать края раны спиртсодержащим антисептиком.

• Наложить окклюзионную повязку.

• Ввести ненаркотический анальгетик.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия.

• Транспортировать пациента в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

В случае очевидно тяжелого состояния пострадавшего с клапан­ным пневмотораксом, когда в плевральной полости скопилось боль­шое количество воздуха, недостаточно закрыть его поступление окклюзионной повязкой. Необходимо клапанный пневмоторакс перевес­ти в открытый. Для этого используется один из способов. Первый способ - плевральная пункция. Для этого по верхнему краю второго ребра по среднеключичной линии вводится игла с широким просветом (типа Дюфо). Второй способ — использование импровизированного лепесткового клапана Хеймлиха, канюля которого вводится по верх­нему краю ребра по среднеключичной линии в плевральную полость.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости.

Ранения сердца. Причины ранения сердца: холодное или огне­стрельное ранение, реже наблюдается перфорация отломками ре­бер, катетером, электростимулятором.

Приоритетные проблемы пациента: страх смерти; боль в области раны (чаще в проекции сердца или рядом); бледность кожных покро­вов с цианозом; слабый пульс, низкое АД; тоны сердца приглушены.

Неотложная помощь: наложение асептической повязки, не из­влекая оружие повреждения, не обезболивать, экстренно транспор­тировать пациента в специализированное отделение. Только свое­временная операция, выполненная квалифицированными специа­листами, дает возможность спасти пострадавшего.

Сестринский уход в оперативном лечении пациентов с травмами грудной клетки

Пациенты с повреждениями груди лечатся в травматологиче­ских пунктах, травматологических и торакальных отделениях ста­ционара. Консервативное лечение закрытых неосложненных травм проводится амбулаторно. Больные с осложненными закрытыми по­вреждениями груди и всеми открытыми травмами подлежат госпи­тализации.

При ранении органов грудной полости проводится торакотомия, которая всегда заканчивается введением дренажей. К дренажу при­соединяется специальная установка, обеспечивающая активную ас­пирацию (водоструйный, электрический отсос) или пассивный под­водный дренаж по Бюлау (внешний конец дренажной трубки опус­кается в банку под слой антисептической жидкости).

В послеоперационном периоде медицинская сестра обеспечивает пациенту положение Фовлера в по­стели, осуществляет уход за дре­нажными системами, уделяя осо­бое внимание пассивному дрени­рованию по Бюлау.

Стерильный сосуд с антисептической жидкостью подвешивают к кровати на 80 см ниже уровня па­циента, так как эта система функ­ционирует по принципу сифона: отток жидкости происходит во вре­мя повышения внутриплеврального давления (выдох, кашель и др.).

Для исключения заброса жид­кости из банки в плевральную по­лость на вдохе, на конец дренаж­ной трубки привязывают палец от хирургической перчатки с отвер­стием (клапан Хеймлиха). Медсестра ведет строгий контроль количества и качества выделений по дренажной системе. Дренажи удаляют из полости плевры через 1—2 дня, когда прекращается вы­деление воздуха или жидкости.

При пневмо- или гемотораксе используется также закрытый ме­тод хирургического лечения — плевральная пункция (лечебная или диагностическая). Медсестра готовит набор инструментов и обеспе­чивает асептику во время манипуляции. При скоплении воздуха пункция делается во втором межреберье по средней ключичной ли­нии, при скоплении жидкости в четвертом—седьмом межреберье — по задней подмышечной или средней лопаточной линии.