Методы определения прогноза ожогов

Сестринский диагноз при ожоговой болезни

Ожоговая болезнь — общая реакция организма на ожоговую травму. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени и площади ожога.

У взрослого человека ожоговая болезнь развивает­ся при поверхностных ожогах площадью более 15 % поверхности тела и глубоких — более 10 %. Ожоговая болезнь имеет четыре пе­риода: ожоговый шок (2—72 ч), ожоговая токсемия (7—8 дней), ожоговая септикотоксемия (до 2 мес.) и выздоровление (реконвалесценция — до нескольких месяцев).

Особенности ожогового шока: длительная фаза возбуждения (эректильная); АД длительно сохраняется на нормальных цифрах; быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных эритроцитов за счет высокой местной температуры. Все это приводит к развитию почечной недостаточности, нарушению ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Кроме того, при ожоговом шоке быстро сгущается кровь за счет плазмопотери. Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двига­тельное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самокон­троля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока:

— постепенное угнетение сознания;

— нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ;

— учащающаяся рвота;

— усиливающаяся жажда;

— понижение температуры тела;

— снижение диуреза;

— учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до ни­тевидного;

— постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.);

— учащение дыхания.

Ожоговая токсемия — токсическая фаза течения ожоговой бо­лезни. Возникает за счет всасывания в кровь продуктов распада тка­ней и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, развиваю­щихся на ожоговой поверхности, Приоритетные проблемы пациен­та: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии.

Септикотоксемия — возникает за счет проникновения в кровь не только токсинов, но и патогенных микроорганизмов, развивается септическое состояние.

Приоритетные проблемы пациента:

— раздражительность;

— нарушение сна;

— гектическая лихорадка;

— тахикардия;

— озноб;

— слабость;

— истощение;

— снижение диуреза.

Потенциальные проблемы пациента:

— иктеричность склер, кожных покровов;

— увеличение количества билирубина в крови;

— олигурия;

— риск развития пневмонии;

— риск возникновения язв в желудочно-кишечном тракте.

Выздоровление (реконвалесценция) начинается с момента само­стоятельного или оперативного восстановления кожного покрова.

Приоритетные проблемы пациента: улучшение общего состояния, снижение температуры тела, исчезновение раздражительности, по­вышенная утомляемость, плохой сон. Потенциальные проблемы па­циента: риск возникновения пиелонефрита и мочекаменной болез­ни (МКБ).

Алгоритм оказания неотложной помощи обожженным.

• Прекратить действие травмирующего фактора.

• Охладить обожженную поверхность в течение 10—15 мин (хо­лодная вода, пузырь со льдом, пакеты со снегом).

• Обезболить (ненаркотические и наркотические анальгетики).

• Наложить асептические повязки на ожоговые раны (раствор 0,25 % новокаина с фурацилином в соотношении 1:1, проти­воожоговая анестезирующая жидкость).

• Выполнить транспортную иммобилизацию.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия: укрыть, дать горячий чай, теплый содово-солевой раствор.

• Транспортировать в ЛПУ в положении лежа.

Примечания:

— при ожогах лица сделать марлевую занавеску с прорезью для глаз;

— запрещается: вскрывать пузыри, удалять приставшую одежду, применять масляные повязки, красители, порошки.

Участие медицинской сестры в лечении обожженных паци­ентов.

Для местного лечения ожогов используется консервативный или оперативный метод. При поверхностных ожогах консерватив­ное лечение является единственным и окончательным. При глубо­ких ожогах необходимо, как правило, дополнительно проводить оперативное вмешательство для восстановления погибшего кожно­го покрова.

Местное лечение, особенно при ожогах IIIа, III6, IV степеней, в ЛПУ начинается с обезболивания. Медсестра по назначению врача вводит наркотические или ненаркотические анальгетики. Затем го­товит антисептические растворы, инструменты (пинцеты, ножни­цы), перевязочный материал для туалета ожоговой поверхности. Все манипуляции выполняются щадящим методом, с соблюдением правил асептики. Крупные пузыри подсекают у основания, отслоив­шийся эпидермис сохраняют, так как он, прилипая к раневой по­верхности, уменьшает боль и играет роль биологической повязки. Дальнейшее лечение проводится консервативным (открытым, за­крытым) или оперативным методом.

Консервативным открытым методом (без повязок) лечатся ожоги лица, шеи, промежности, где использование повязок затруд­няет уход за пациентом. Для этого применяются: высушивающее действие воздуха; УФО; вещества, коагулирующие белки (5 % рас­твор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеле­ного и др.). В последние годы открытый метод применяется в спе­циальных палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30—34°С воздуха или в боксах с источником инфракрасного об­лучения и воздухоочистителем.

Прогрессивным методом открытого способа лечения являются специальные кровати, заполненные постоянно вибрирующим по­рошком из микросфер (клинитрон). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, отсутствуют до­полнительное нарушение микроциркуляции и механическая травматизация обожженных участков. При открытом методе лечения успех выздоровления пациента определяется качеством сестринско­го ухода. Медицинская сестра несколько раз в день обрабатывает обожженные участки дубящими антисептиками; 3—4 раза в течение суток смазывает обожженную поверхность вазелином или антисеп­тическими мазями (синтомициновая, фурацилиновая, мафенид и др.); 2—3 раза в течение суток проводит туалет носовых ходов, слуховых проходов, глаз; своевременно меняет постельное белье; обеспечива­ет проведение гигиенических мероприятий и кормление больного.

Открытый способ позволяет быстрее сформировать струп (уменьшить интоксикацию); обеспечивает постоянное наблюдение за ожоговой раной и эффектом лечения; экономит перевязочный материал.

Недостатки открытого способа: большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность; необходимо иметь специаль­ное оснащение; трудоемкий сестринский уход.

Закрытый способ консервативного лечения — наложение повязок с лекарственными веществами после туалета ожоговой поверхности.

При поверхностных ожогах используются водорастворимые ма­зи с антибактериальным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязок редкая, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки является обильное ее промокание или нарастание отека (развитие гнойного воспаления). После до­полнительного туалета раны накладываются влажно-высыхающие повязки (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

В период нагноения и отторжения мертвых тканей требуются частые щадящие перевязки с обязательным отмачиванием слоя пе­ревязочного материала, прилегающего к ране. Используются повяз­ки с гипертоническим раствором, мазями на водорастворимой осно­ве, протеолитическими ферментами. При длительно незаживающих ожогах рекомендуются современные ранозаживляющие средства: колетекс (с фурагином, прополисом и фурагином, с хлоргексидином), активтекс ФОМ (с фурагином и облепиховым маслом) или активтекс ФХФ (с фурагином и хлорофиллиптом). По ликвидации гнойного процесса в периоде формирования грануляций ожоговая поверхность лечится аналогично гнойной ране в фазе эпителизации.

При глубоких ожогах, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под общим обезболиванием или после введения наркотических анальгетиков.

Медицинская сестра перед каждой перевязкой проводит с пациен­том индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напря­жения. Она помогает врачу в проведении инструментальной перевяз­ки, готовит необходимые лекарственные препараты и обеспечивает асептику. Следует обратить внимание, что для ожогов используются многослойные (ватно-марлевые) повязки, не тугое бинтование. В слу­чае намокания повязки проводится подбинтовывание.

Закрытый способ защищает рану от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменьшает испарение с поверхно­сти раны; позволяет осуществлять транспортировку обожженных.

Недостатки закрытого способа: трудоемкость, большой расход пе­ревязочного материала; болезненность перевязок; нарастание явлений интоксикации при расплавлении и отторжении некротических тканей.

Оперативное лечение является обязательным при глубоких ожо­гах, так как главное условие излечения от ожога — это восстановле­ние кожного покрова.

Основные виды хирургического лечения: некротомия; ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны; отсроченная кожная пластика после консервативного лечения.

Ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой прово­дится при глубоких ожогах в первые 3—5 сут для предотвращения плазмопотери, развития интоксикации и вторичного инфицирова­ния. Она используется при ограниченных глубоких ожогах с четки­ми границами.

Отсроченная кожная пластика применяется после консерватив­ного лечения, когда раневая поверхность покрыта грануляциями. Для закрытия дефекта используют трансплантаты, взятые с донор­ского места пациента (большие, мелкие или очень мелкие в виде марок, сетчатые); культивированные аллофибробласты (много­слойные клеточные культуры, выращенные из кожи эмбрионов); кожу трупа или донора (аллодермопластика); кожу поросят или те­лят (ксенотрансплантация); синтетические материалы.

После оперативного вмешательства все перевязки делаются под общим обезболиванием. Медицинская сестра обеспечивает подго­товку обожжённого больного к перевязке: срезает не присохшие к ранам бинты, а остальные отмачивает с помощью антисептиче­ских растворов, при обширных ожогах — в ванне с раствором перманганата калия.

Общее лечение обожженных проводится в зависимости от перио­да ожоговой болезни. Проблемы пациента медицинская сестра ре­шает самостоятельно или совместно с другими специалистами. В пе­риод ожогового шока проблемы пациента обусловлены нарушения­ми со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому медсестра не только выполняет назначения врача, но и ведет на­блюдение за параметрами жизнеобеспечивающих систем организма.

В период ожоговой токсемии и септикотоксемии сестринский уход направлен на борьбу с интоксикацией, гнойно-септическими процессами. Для решения проблем пациента в эти периоды ожого­вой болезни медицинская сестра осуществляет независимые вмеша­тельства: наблюдает и оценивает сознание; поведение пациента; из­меряет АД; пульс, ЧДД, температуру тела, количество и качество выделенной мочи, частоту и характер рвотных масс, стула: контро­лирует состояние повязки. Самостоятельно проводит гигиенические процедуры; кормит пациента; обеспечивает СЭР палаты; ухаживает за трахеостомической трубкой; катетерами (мочевым, подключич­ным). По назначению врача медсестра вводит лекарственные препа­раты, включая внутривенные вливания; готовит пациентов к пере­вязкам, операциям. Помогает врачу в постановке подключичного и мочевого катетеров, в проведении инструментальных перевязок.

В период выздоровления на первый план выступают психологи­ческие и социальные проблемы: косметический дефект, риск поте­рять работу, риск инвалидности; а также физиологические пробле­мы: тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры. Для их ре­шения медицинская сестра осуществляет взаимозависимые вмешательства: обеспечивает консультации специалистов (психо­лог, социальный работник, физиотерапевт, инструктор лечебной физкультуры), помогает пациенту в выполнении лечебных про­цедур — обучает родственников уходу за обожженным.

Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожо­гами.

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из основ­ных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных.

Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теорети­ческие знания: понимать механизм действия препаратов, знать их до­зировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.

Медицинская сестра должна:

• Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.

• Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6—10 л в сутки при ожоговом шоке): ²/₃ объема переливаются в первую половину суток с утра.

• Грамотно и своевременно обеспечить определение группы кро­ви, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфу­зией): проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фак­тору); провести биологическую пробу в присутствии врача.

• Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение фор­сированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одно­временным введением мочегонных препаратов).

• Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто со­держат несколько лекарственных средств.

• Знать правила антибактериальной терапии в период септико- токсемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные пре­параты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутри­венно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибио­тиками, эуфиллином.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, осо­бенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физиче­ские ограничения, что требует соответствующей сестринской такти­ки: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспе­чения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в ар­сенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботли­вое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуля­циями при выполнении лечебных процедур.