Лекция №19. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Участие медицинской сестры в обследовании пациентов с травмами позвоночника

1 этап – анамнез, особое внимание – обстоятельствам травмы: падение с высоты с приземлением на пятки, неосторожное сгибание или разгибание позвоночника при подъеме тяжести, прямой удар; уточняет жалобы пациента и объем оказанной помощи.

Осмотр проводится в горизонтальном положении (лежа на жи­воте) или в положении стоя, перед этим необходимо раздеть паци­ента.

Опознавательные точки позвоночника: выступающий ости­стый отросток 7-го шейного позвонка, остистый отросток 7-го груд­ного позвонка (на уровне линии, соединяющей углы лопаток), остистый отросток 4-го поясничного позвонка (на уровне линии, соединяющей высшие точки крыльев подвздошных костей). Меди­цинская сестра обращает внимание на: деформации позвоночника; состояние длинных мышц спины (напряжение); отеки вдоль длин­ных мышц.

Пальпация остистых отростков позвонков позволяет выявить ло­кализацию поврежденного позвонка. Для уточнения места поврежде­ния, если позволяет состояние пациента, используется метод нагруз­ки по оси. Больному в положении сидя или стоя кладут ладонь на те­менные области, а кулаком другой руки слегка ударяют по ладони.

На втором этапе сестринского процесса ставится сестринский диагноз.

Физиологические проблемы пациента:

— боль с указанием локализации;

— дефект кожи;

— крепитация;

— деформация;

— вынужденная поза;

— напряжение мышц спины (симптом «вожжей»);

— вытянутая («гусиная») шея;

— параличи конечностей;

— нарушение мочеиспускания;

— нарушение дефекации.

Психологические проблемы пациента:

— депрессия;

— страх смерти;

— дефицит знаний о последствиях травмы;

— страх перед операцией.

Социальные проблемы пациента:

— дефицит самообслуживания;

— страх потери работы;

— страх инвалидизации;

— страх одиночества.

На третьем этапе сестринского процесса медсестра ставит цель для решения сформулированной проблемы и планирует сестринские вмешательства. Четвертый этап сестринского процесса посвящен вы­полнению намеченного плана с учетом места нахождения пациента.

На месте происшествия медсестра составляет и выполняет план ока­зания неотложной помощи. В ЛПУ составляется план подготовки па­циентов к специальным диагностическим методам исследования по­звоночника: рентгенологическим, сканированию (УЗИ, КТ, MP) или по уходу в процессе лечения и реабилитации. На пятом этапе — мед­сестра оценивает результат своего сестринского вмешательства.

Классификация травм позвоночника и спинного мозга. Это тяжелые травмы, так как часто заканчиваются потерей трудоспо­собности или смертью, особенно при повреждениях спинного мозга в шейном отделе. Главная проблема спинальных травм — социаль­ная, суть ее уменьшить инвалидизацию пострадавших. Количество инвалидов прямо пропорционально осложненным повреждениям позвоночника, которые могут возникнуть при нарушении алгорит­ма оказания доврачебной помощи, сестринского ухода в стационаре и на дому.

Виды травм позвоночника:

— по нарушению целостности покровов:

— закрытые;

— открытые;

— по локализации отделов позвонка:

— переломы тела, дуги, поперечных или остистых отростков;

— по локализации отделов позвоночника — повреждения отделов:

— шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчика;

— по неврологической симптоматике:

— неосложненные;

— осложненные (с повреждением спинного мозга);

— по тенденции к горизонтальному смещению:

— стабильные;

— нестабильные (переломовывихи);

— по нарушению барьерных оболочек:

— проникающее ранение с повреждением спинномозгового канала и обширной деструкцией спинного мозга.

Закрытые травмы. Переломы остистых отростков позвон­ков — встречаются чаще в шейном отделе. Причина — прямой удар сзади. Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усили­вающаяся при пальпации травмированного отростка; отек; сглажи­вание спинной борозды; крепитация; ограничение движений.

Переломы поперечных отростков позвонков — встречаются чаще в поясничном отделе. Причины: внезапное перенапряжение мышц спины, прямой удар в поясничную область.

Приоритетные проблемы пациента:

— локальная боль на поврежденной стороне на 2—3 пальца от средней линии спины;

— усиление боли при движении туловища, особенно при сгибании в здоровую сторону;

— вынужденная поза пациента с наклоном в здоровую сторону; больной не может приподнять выпрямленную ногу на стороне по­вреждения, но если ее пассивно поднять, то пациент удержит конеч­ность (симптом «прилипшей пятки»).

Переломы тел позвонков — встречаются чаще в грудино-поясничном отделе. Причины: падение с высоты на ноги, ягодицы, голову или при резком сгибании под действием большого груза (падающее бревно, стена и др.). Чаще возникают компресси­онные (клиновидные) переломы, а также оскольчатые и компрессионно-оскольчатые.

Проблемы пациента определяются локализацией перелома. Приоритетные проблемы при повреждении шейных позвонков: боль в месте повреждения, усиливающаяся при сгибании; вытягива­ние шеи («гусиная шея») или поддерживание головы руками для уменьшения нагрузки на поврежденный позвонок. Приоритетные проблемы при повреждении грудных и поясничных позвонков: опоясывающая боль; боль при пальпации остистого отростка повре­жденного позвонка; болезненность в месте перелома при осевой на­грузке; напряжение мышц спины (симптом «вожжей»); сглажен­ность физиологических изгибов позвоночника; временная задержка мочеиспускания и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: риск развития спинального шока; нарушение чувствительности; двигательных расстройств (парезы, параличи); стойкие нарушения мочеиспускания и дефекации. Эти проблемы связаны со сдавлением (гематома, костные отломки) или повреждением (при переломовывихах) спинного мозга.

Открытые травмы. Наносятся огнестрельным оружием, чаще во время военных действий. В мирное время встречаются колото-резаные раны при ударе острым предметом (кинжал, финский нож, за­точка) в область шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. При этом, как правило, повреждается спинной мозг. Приоритетные проблемы пациента: мгновенный паралич конечностей ниже уровня ранения, полная потеря всех видов чувствительности, нарушение мо­чеотделения и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: воз­никновение пролежней, цистита, пиелонефрита, уросепсиса.

Алгоритм неотложной помощи при травмах позвоночника:

• Остановить кровотечение, наложить асептическую повязку при открытых повреждениях.

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, осо­бенно при повреждениях шейного отдела.

• Обезболить ненаркотически­ми и наркотическими анальгети­ками. Запрещается введение наркотических анальгетиков при по­вреждениях шейного отдела из-за опасности угнетения дыхательно­го центра.

• Переложить пострадавшего ос­торожно по команде, поддержи­вая голову, на носилки со щитом в строго горизонтальном положении:

— при переломе шейного отде­ла наложить воротник типа Шан­ца или шину Крамера;

— при переломе копчика уло­жить на мягкие носилки на живот.

• Провести простейшие проти­вошоковые мероприятия. При повреждении спинного мозга согре­вание грелками проводить осторожно из-за опасности возникнове­ния ожога;

• Во время транспортировки измерять пульс, АД, ЧДД, контро­лировать проходимость верхних дыхательных путей.

• Госпитализировать пострадавшего в нейрохирургическое отде­ление.

Участие медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника

При переломах остистых и поперечных отростков позвонков ме­дицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим в тече­ние 3—4 нед., помогает врачу в проведении новокаиновых блокад, контролирует выполнение назначений: массаж, ЛФК, физиотерапия.

Одним из методов лечения компрессионных переломов тел по­звонков является вытяжение собственным весом. Для этого меди­цинская сестра готовит функциональную кровать: изголовье крова­ти приподнимается на 40—50 см, на сетку укладывается деревянный щит, поверх щита — матрас, лучше волосяной; застилается и закреп­ляется постельное белье, под голову — плоская подушка. Пациента укладывают на кровать. Вытяжение осуществляют с помощью ля­мок (кожаные, полотняные, ватно-марлевые) через подмышечные впадины при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков; или петлей Глиссона, клеммами, введенными в кости черепа, при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Больной лежит на спине, под остистые отростки на уровне перелома подкладывают мешочки с просом или льняным семенем. В день 3—4 раза медсест­ра переворачивает пациента на живот. Наряду с вытяжением и реклинацией применяются ЛФК и массаж мышц спины и живота. Этот функциональный метод позволяет создать хороший «мышечный корсет». Через 2—2,5 мес. у пациента вырабатывается правильная осанка, он может стоять, ходить и выписывается на амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через год.

При переломах шейного отделу позвоночника через 4 нед. паци­енту прекращают вытяжение собственным весом и накладывают гипсовую повязку.

При компрессии более ¹/₃ высоты тела позвонка, осложненных переломах выполняется операция с использованием металлических конструкций или аутотрансплантантов. Это сокращает сроки по­стельного режима на 1 — 1,5 мес. и способствует восстановлению трудоспособности через 6—8 мес.

При сдавливании спинного мозга гематомой или костными от­ломками проводится декомпрессионная ламинэктомия. Медицин­ская сестра, готовя пациента к этой операции, помимо премедикации, профилактически вводит антибиотики по назначению врача.