Лекция №14. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление лукови­цы волоса и его сальной железы.

Предрасполагающие факторы — нарушение гигиены; микротравмы, снижение иммунитета, сахарный диабет.

Возбуди­тель — золотистый стафилококк.

Приоритетные проблемы: гнойный стержень в центре инфильтрата, дефект кожи после от­торжения стержня, косметический дефект.

Потенциальные проблемы: ослож­нения — лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, менингит.

Не осложненные фурункулы лечатся амбулаторно.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление не­скольких волосяных луковиц и сальных желез с образованием вос­палительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку.

Возбудитель — золотистый стафилококк.

Локализация процесса — спина между лопатками, лицо, ягодицы.

Приоритетные проблемы: обширный отек и уплотне­ние, черный цвет кожи в зоне некроза, множество гнойных стерж­ней.

Потенциальные проблемы: лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсиса, косметического дефекта, интоксикация.

Все пациенты госпитализируются.

Лечение – оперативное.

Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез с вовлечени­ем в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки.

Предрасполагающие факторы — повышенная потливость, нару­шение правил личной гигиены. Входные ворота – микротравмы (подмышки, пах).

Возбудитель — золотистый стафилококк.

Приоритетные проблемы: зуд, чувство напряжения в подмышечной впадине, вынужденное положение руки (отведе­ние), страх перед операцией.

Потенциальные проблемы: вторичное инфициро­вание, рецидив.

В стадии инфильтрации – влажно-высыхающие полуспиртовые повязки.

В стадии абсцедирования – операция под общим обезболиванием.

Абсцесс — ограниченное скоп­ление гноя в тканях и органах.

Причина — проникновение гноеродных микро­бов в ткани через ссадины, уколы, раны, при нарушении правил асептики при про­ведении лечебных манипуляций.

Возбудитель заболева­ния — стафилококк, стрептококк, реже синегнойная и кишечная па­лочка.

Приоритетные проблемы: размягчение в центре ин­фильтрата, пульсирующая боль, локальная боль без отека и гиперемии кожи.

Потенциальные проблемы: риск возникновения ослож­нений (сепсис).

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клеточных пространств.

Причина возникновения — проникновение гноеродных микро­бов контактным или ге­матогенным путем.

Глубокие флегмоны имеют специфические названия: воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит, околокишеч­ной — параколит, околопрямокишечной — парапроктит.

Возбуди­тель — золотистый и гнилостный стафилококк.

Приоритетные проблемы: разлитая припухлость без четких границ с размягчением в центре. Отчетливо выражены про­блемы, обусловленные общей реакцией организма на гнойно-нек­ротический процесс: постоянное повышение температуры, увеличе­ние количества лейкоцитов.

Потенциальные проблемы: риск возникновения лим­фангита, лимфаденита, септического состояния.

Все пациенты госпитализируются.

Эризипелоид (свиная рожа) — острое воспалительное заболева­ние кожи пальцев и кисти.

Возбудитель — палочка свиной рожи. Она проникает через микротравмы кожи у людей, связанных с об­работкой мяса, рыбы, дичи, шкур животных. Инкубационный пери­од 1—3 дня, продолжительность процесса 6—12 дней.

Приоритетные проблемы: гиперемия, припухлость на тыльной или боковой поверхности пальцев; чувство жжения, зуд, пузырьки с серозным содержимым.

Лечебная иммобилизация конечности, антибиотикотерапия.

Рожистое воспаление (рожа) — острое прогрессирующее вос­паление кожи, реже — слизистых оболочек.

Причина — проникновение микроорганизмов через микротрав­мы (раны, царапины, ссадины). Возможен эндогенный (по лимфа­тическим сосудам) путь инфицирования, особенно при рецидиви­рующем течении заболевания. Самая частая локализация — нижние конечности (голени), реже — лицо, голова, туловище. Возбуди­тель — гемолитический стрептококк.

Инкубационный период от нескольких часов до нескольких су­ток.

Начальный период – высокая температура (39—41 °С), озноб, тошнота, рвота. К концу первых суток или позже – яркая гиперемия с четкими неровными краями («языки пламени»), пузыри с серозным или геморрагическим содержимым; отечность по краям гиперемии, изменение цвета кожи (синюшно-черный).

Формы: эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая.

Потенциальные проблемы: рецидив, нарушение лимфообращения.

Больные госпитализируются.

Сестринский процесс:

— изоляцию пациента;

— лечебную иммобилизацию возвышенным положением;

— обработку кожи по границе гиперемии раствором бриллиан­тового зеленого, йодонатом — для предупреждения распростране­ния инфекции;

— локальное ультрафиолетовое облучение очага воспаления в палате;

— обработку пораженных участков кожи тонким слоем синтомициновой эмульсии, стрептоцидовой суспензии, тетрациклиновой мази.

Конечность лучше оставить открытой или наложить легкую бинтовую повязку.

Лимфангит — острое воспаление лимфатических сосудов.

Лимфаденит — острое воспаление лимфатических узлов. Оба

заболевания являются следствием первичного гнойно-воспалитель­ного очага.

Приоритетные проблемы пациента: покраснение кожи в виде полос (от первичного очага к регионарным лимфатическим узлам); пятнистое покраснение (вблизи первичного очага и/или по направ­лениям тока лимфы); увеличение регионарных лимфатических уз­лов; размягчение в центре инфильтрата.

Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения ослож­нений (абсцесс, тромбофлебит, сепсис).

Сестринский уход аналогичен уходу за пациентами с проблема­ми, возникшими вследствие местной и общей реакции организма на хирургическую инфекцию.

Панариций — острое гнойное воспаление пальцев.

Причина возникновения панариция проникновение возбудителя через микротравмы.

Воз­будитель — стафилококк.

В зависимости от расположения гнойного очага:

— поверхностный (подкожный, околоногтевой);

— глубокий (сухожильный, костный, суставной, пандактилит).

Приоритетные проблемы: пульсирующая боль; нарушение сна; страх перед операцией; дефицит самоухода.

Потенциальные проблемы пациента: страх утраты трудоспособ­ности, инвалидизация.

Ведущий метод лечения панариция — хирур­гическое вмешательство.

Сестринский процесс в послеоперационном периоде включает: лечебную иммобилизацию (косыночная повязка, гипсовая лонгета); советы пациенту по уходу за повязкой в домашних условиях и по профилактике панариция.

Остеомиелит — гнойный воспалительный процесс всех эле­ментов кости: костный мозг, собственно кость, надкостница.

• Острый остеомиелит начинается остро. Источник забо­левания — воспалительный процесс окружающих мягких тканей или далеко расположенный воспалительный очаг.

Предрасполагающие факторы — травмы. Возбудитель — золоти­стый стафилококк, реже — кишечная палочка.

Приоритетные проблемы в начальной стадии: температура до 39—40°С, головная боль, озноб, рвота, тахикардия, увеличение количества лейкоцитов. Через 7— 10 дней появляются проблемы, связанные с местной воспалитель­ной реакцией: локальная распирающая боль, припухлость, дефект кожи (свищ), выделение гноя с мелкими костными отломками.

Потенциальные проблемы пациента: переход в хроническую форму.

Сестринский процесс: лечебная иммобилизация гипсовыми лонгетами, введение антибиотиков в полость гнойника после отсасывания гноя.

• Хронический остеомиелит: гематогенный или посттравматический остео­миелит.

Приоритетные проблемы пациента: деформация поврежденной кости; дефект кожи (свищи) периодически закрывается; уплотнение стенок свищей (малигнизация).

Потенциальные проблемы пациента: нарушение функции почек, печени.

В сестринском процессе при уходе за такими больными меди­цинская сестра осуществляет подготовку к операции (секвестрэктомия), решая психологические, физические проблемы пациента — страх перед операцией, риск вторичного инфицирования (подготов­ка операционного поля).

Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной слюн­ной железы. Причина заболевания — проникновение микробов из полости рта в слюнную железу. Предрасполагающий фактор — снижение иммунитета, уменьшение слюноотделения.

Приоритетные проблемы пациента: нарушение акта жевания, по­вышение температуры до 39—40°С, припухлость в области железы.

Потенциальные проблемы пациента: риск развития флегмоны шеи.

Мастит — воспаление молочной железы, чаще возникает у кормящих женщин.

Предрасполагающие факторы: внутрибольничная инфекция, за­стой молока, снижение иммунитета (тяжелые роды, большая кровопотеря), неподготовленные соски, ссадины и трещины вокруг соска. Возбудитель — стафилококк, реже стрептококк.

Профилактика острого лактационного мастита.

Дородовая:

— подготовка роженицы к вскармливанию грудью (гигиена ко­жи, массаж сосков, ежедневная смена и проглаживание хлопчатобу­мажного бюстгальтера;

— активная иммунизация беременных и рожениц стафилокок­ковым анатоксином.

Послеродовая:

— своевременное выявление и санация бациллоносителей среди персонала родильных домов;

— выполнение санитарно-гигиенических требований при уходе за роженицами;

— регулярная влажная уборка, проветривание палат, УФО поме­щений;

— изоляция больных детей и женщин в родильных домах;

— профилактика родового травматизма и кровопотери во время родов;

— борьба с застоем молока (сцеживание остатков после каждого кормления);

— уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин антисептиком);

— гигиена одежды.

Лекция №15. СЕПСИС

Сепсис — общая гнойная инфекция.

Факторы развития сепсиса:

— наличие первичного гнойного очага (размеры, кровоснабже­ние, близость к крупным сосудам);

— возбудитель (вирулентность, количество);

— реактивность организма — снижение иммунитета (шок, кровопотеря, возраст и др.).

Классификация сепсиса

По возбудителю.

По происхождению:

— раневой (гнойная рана);

— послеоперационный (нарушение асептики);

— абдоминальный (перитонит, абсцессы в брюшной полости);

— имплантационный;

— гинекологический;

— уросепсис (острая инфекция мочевыводящих путей).

По времени возникновения:

— ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага);

— поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).

По клиническому течению:

— молниеносный — симптомы развиваются в течение первых суток;

— острый — симптомы развиваются в течение нескольких суток;

— подострый — симптомы развиваются в течение нескольких недель;

— хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями.

По стадиям развития:

— токсико-резорбтивная лихорадка (в крови циркулируют токсины);

— септицемия (в крови появляются возбудители);

— септикопиемия — в органах и тканях формируются гнойники.

Приоритетные проблемы:

— высокая температура;

— профузный пот;

— сильный озноб;

— снижение АД;

— тахикардия;

— апатия или возбуждение;

— одышка;

— головная боль;

— бессонница;

— обезвоживание (сухой язык с налетом, осунувшееся лицо, за­павшие глаза);

— изменения со стороны анализов крови и мочи.

Потенциальные проблемы пациента: пролежни, пневмонии, смерть.

Септический шок – острое расстройство кровообращения вследствие переполнения крови пато­генной микрофлорой и выделение в нее свободных токсинов.

Появляется внезап­но: критически падает АД (< 70—80 мм рт. ст.); нарастает тахикар­дия и одышка, затормаживается сознание, снижается диурез до 500 мл/сут (олигурия), появляются высыпания на коже (сыпь, петехии) и диспепсические расстройства.

Сестринский процесс при сепсисе проводится в соответствии с требованиями сестринского ухода за тяжелым больным и особен­ностями ухода за больным с хирургической инфекцией.

Лекция №16. АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Существует два вида анаэробной инфекции: клостридиальная (бактерии имеют споры) и неклостридиальная (без спор).

Клостридиальная инфекция — газовая гангрена, столбняк.

Неклостридиальная инфекция — это флегмоны, вызванные кок­ками, которые являются нормальной флорой чело­века, не имеют спор, вызывают воспалительный процесс при сниже­нии иммунитета.

Газовая гангрена — тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным пораже­нием мягких тканей.

Чаще – нижние конечности.

Инкубационный период от 2 до 7 дней.

Факторы, отягощающие течение: оскольчатые слепые ранения, местное или общее нарушение кровообращения (жгут, тугая повязка, шок), снижение иммунитета, травматизация раны при транспортировке.

Жалобы местные:

— распирающие боли в конечности;

— холодная конечность;

— рана сухая, скудное отделяемое;

— мышцы цвета «вареного мяса»;

— выраженный отек, распространяющийся в проксимальном на­правлении (симптом Мельникова, «нити»);

— выраженное газообразование (крепитация, симптом «пробки шампанского»);

— ослабление или исчезновение периферической пульсации.

Лечение – хирургическое:

— широкие («лампасные») разрезы вплоть до кости с рыхлой последующей тампонадой раны салфетками, смоченные 3 % рас­твором перекиси водорода. Это способствует оттоку отечной жидко­сти и обеспечивает доступ кислорода;

— широкая некрэктомия — иссечение пораженной клетчатки, мышц, фасции;

— ампутация и экзартикуляция конечности — самый радикаль­ный метод лечения газовой гангрены. Чем раньше проводится эта операция, тем больше шансов спасти жизнь пациента.

М/с: готовит опера­ционное поле, проводит премедикацию, оказывает пациенту пси­хологическую помощь.

ГБО — насыщение организма кислородом под повышенным давлением (2,5—3,0 атм.). М/с готовит боль­ного к этой процедуре, соблюдая правила техники безопасности при ее проведении (хлопчатобумажное белье, косынка на голове, чистая кожа и др.).

Поливалентная противогангренозная сыворотка (150000 ME) (или по 50000 ME моновалентных сы­вороток): 400 мл теплого (37 °С) изотонического раствора натрия хлорида; набор ме­дикаментов и инструментов для оказания неотложной помощи в случае аллергических реакций, в том числе анафилактического шо­ка; заполняет систему для внутривенного введения. Для предупреж­дения анафилактической реакции сыворотку вводят под общим обезболиванием.

Профилактика газовой гангрены.

— специфическая (противогангренозная сыворотка 30000 ME и противогангренозный бактериофаг);

— неспецифическая:

— своевременное, в полном объеме оказание первой довра­чебной помощи при ранах, загрязненных землей, включая транспортную иммобилизацию;

— обеспечение ранней радикальной ПХО с иссечением нежиз­неспособных тканей. После ПХО загрязненных, размоз­женных, огнестрельных ран - рана остается открытой:

— раннее введение антибиотиков (местно и парентерально);

— надежная лечебная иммобилизация.

Особенности сестринского ухода за больными с газовой гангреной. Больного необходимо изолировать в отдельную палату — бокс. На дверь вешается простыня, смоченная 3 % раствором хлорамина. Коврик и полотенце у входа в палату тоже смачивается 3 % раство­ром хлорамина.

Организуется отдельный медицинский пост. Медицинский пер­сонал работает в резиновых перчатках, при входе в палату надевают маску, второй халат, бахилы, снимая их при выходе.

Влажная уборка проводится 2 раза в день 6 % раствором пере­киси водорода с добавлением CMC (1 % раствор), а также раство­ром лизоформина-3000. Дезинфекцию инструментов, перевязочного материала, белья, посуды проводят 6 % раствором перекиси водорода. Пере­вязки осуществляют в палате, перевязочный материал сжигают.

Столбняк — специфическое инфекционное заболевание, ос­ложняющее течение раневого процесса.

Возбудитель — столбнячная палочка.

В организм проникает только через поврежденные кожные покровы или слизи­стые оболочки.

Инкубационный период от 4 до 14 дней.

В это время выявляют­ся проблемы пациента: головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, потливость, боль и подергивание мышц (мио- фибрилляции) в области раны.

В разгар заболевания — приоритетная проблема пациента — приступообразные судороги скелетных мышц, развивающиеся, как правило, по нисходящему типу. Начинаются судорогу с жеватель­ных мышц («тризм»). Затем вовлекается мимическая мускулатура («сардоническая улыбка»). Далее мышцы шеи (голова запрокиды­вается назад), затем — мышцы спины, туловища, конечностей («опистотонус»). В последнюю очередь — дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные).

Присоединяются дополнительные проблемы пациента: обиль­ное потоотделение во время приступа судорог, сознание ясное.

Потенциальные проблемы пациента: риск остановки дыхания, разрыва мышц, нарушения целостности костей и др.

Особенности сестринского ухода, обусловленные местной реак­цией организма на хирургическую инфекцию, включают подготовку пациента к хирургической операции - широкая некрэктомия. Про­водится иссечение нежизнеспособных тканей не только в свежих, но в заживших к моменту обращения или появления судорог ранах, так как в рубцах присутствует столбнячная палочка. После хирурги­ческой обработки рана остается открытой, для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты.

Ведущим методом общего лечения столбняка является специфи­ческая серотерапия: раннее введение противостолбнячной сыворот­ки (ПСС) в больших дозах 150 000—200 000 ME. Медицинская сест­ра должна иметь наготове набор для оказания первой помощи при анафилактическом шоке. Более безопасным современным антиток­сическим средством признан противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Вводится однократно внутримышечно в дозе 900 ME. Для стимуляции активного иммунитета в остром пе­риоде внутримышечно вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.

Особенности сестринского ухода при решении проблем пациен­та заключаются в проведении мероприятий, направленных на борь­бу с микробами (ГБО, антибиотики широкого спектра действия) и судорогами.

Противосудорожная терапия включает лекарственные средства: аминазин, нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, литические смеси, хлоралгидрат, миорелаксанты. Для ее проведения необ­ходимо иметь специальное оборудование и инструменты: набор для трахеостомии. оснащение для ухода за трахеостомой, аппарат для ИВЛ, системы для внутривенных вливаний, клизмы для введения хлоралгидрата. За соблюдение правил асептики при проведении этих мероприятий ответственность несет медицинская сестра.

Профилактика столбняка

Плановая профилактика столбняка — активная иммунизация комплексной вакциной АКДС в детском возрасте по прививочному календарю и взрослых людей определенных профессий, связанных с риском получения ран, особенно загрязненных землей. Ревакци­нация проводится каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка включает: неспецифиче­ские и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика — своевременное, в полном объеме оказание доврачебной помощи при ранениях и своевремен­ное ПХО в полном объеме. В более поздние сроки иссечение нежиз­неспособных тканей, удаление инородных тел.

Показания для специфической профилактики:

— травмы с нарушением целостности кожи, слизистых;

— ожоги, отморожения II—IV степени;

— внебольничные аборты, роды;

— гангрена, некроз тканей, абсцесс;

— укусы животных;

— проникающие ранения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);

— инородные тела (осколки, занозы).

Пассивная иммунизация включает введение ПСС 3000 ME по Безредке (ОД мл разведенной 1:100 ПСС, через 30 мин 0,1 мл не разведенной ПСС подкожно, через 30 мин оставшуюся дозу в/м, че­рез 30 мин АС 0,5 мл в/м) или ПСЧИ 250 ME в/м однократно.

Активная иммунизация включает в/м введение АС (анатоксин) 0,5 мл дважды с интервалом в 30—40 сут.

Особенности сестринского ухода за больными со столбня­ком. Для этих пациентов необходимо выделять тихую, темную па­лату. Так как малейшие раздражители (яркий свет, шум, сквозняк) способны спровоцировать судороги.

Выделяется индивидуальный пост, потому что пациент нуждает­ся в непрерывном сестринском наблюдении: зондовое питание; инфузионная терапия; контроль диуреза и дефекации; помощь в вы­полнении гигиенических мероприятий; уход за трахеостомической трубкой.

Все лечебные мероприятия выполняются на фоне введения противосудорожных средств или под общим обезболиванием. Кроме того, медицинская сестра должна соблюдать СЭР, как при работе с анаэробной инфекцией.