Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекцйонно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие:

1. Своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь,стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.)

2. Неправильное или недостаточное по длительностилечениеострого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

3. Образование форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а приснижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

5. Иммунодефицитные состояния.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лече­ние способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

Симптоматика и клиническое течение. Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке.

ФАЗЫ:

1. Латентная

2. Активная

3. Ремиссии

Диагноз.В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов.

Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем анализе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда — Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского — Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30–40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера — Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие: 1) изменения размеров и контуров почек; 2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества; 3) патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ); 4) деформация чашечно-лоханочной системы; 5) симптом Ходсона; 6) изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижения их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20–30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиг-рафия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

Дифференциальная диагностика.Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного Поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Лечение. При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма.

Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

106.Паранефрит. Этиология. Клинические проявления. Принципы лечения.

Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Вокруг почки всегда имеется определенное количество жировой ткани. Эта ткань выполняет функцию поддержания почки и фиксации ее на нормальном месте, амортизационную функцию – защищает почку от травм.

Паранефрит вызывают те же микроорганизмы, что и пиелонефрит, но чаще всего в околопочечной жировой клетчатке обнаруживаются стафилококки и кишечная палочка. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит встречается значительно реже.

Паранефрит бывает :

первичный

вторичный.

Первичный паранефрит - если заболевание самой почки отсутствует. Это происходит, когда микробы заносятся в околопочечную клетчатку из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, гнойная ангина) с кровью. Чаще это бывает при снижении защитных сил организма, вызванных переохлаждением, перегреванием, нарушениями иммунитета. Паранефрит может возникнуть после травмы поясничной области или проникающего ранения. Иногда к паранефриту приводят протекающие рядом воспалительные процессы соседних органов – матки, яичников, прямой кишки, аппендиците.

Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке (абсцесс почки, карбункул почки, пионефроз.). По расположению в почечной клетчатке паранефрит может быть передним, задним, верхним, нижним или тотальным, когда воспалительный процесс поражает всю околопочечную клетчатку.

По течению паранефрит может быть острый и хронический. Если паранефрит долго протекает без лечения, он может распространиться на окружающие ткани и органы и вызвать перитонит (воспаление брюшины), гной из околопочечной клетчатки может проникнуть в кишку, плевральную полость, в мочевой пузырь. В начале заболевания у пациента может быть повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, плохое самочувствие. Боль в поясничной области могут появиться значительно позже, иногда через 4-5 суток.

При остром начале паранефрита у больного могут появиться сильные боли. Из-за боли может появиться вынужденная поза больного лежа на боку с подтянутой к животу и согнутой в колене ногой. При этом разгибание ноги приводит к резкому усилению болей. В области поясницы может быть обнаружена припухлость и покраснение. Иногда паранефрит может имитировать острый аппендицит, абсцесс поддиафрагмального пространства, пневмонию.

Хронический паранефрит обычно протекает малозаметно. Постепенно на месте воспалительных очагов формируется соединительная ткань, околопочечная жировая клетчатка уплотняется и в конечном итоге почка оказывается замурованной в плотном слое склерозированной ткани.

Диагностикупаранефрита осуществляют при помощи рентгенологических методов, контрастирования. Ультразвуковое исследование помогает уточнить расположение очага гнойного воспаления в жировой клетчатке. Для уточнения диагноза проводят пункцию околопочечной клетчатки, и содержимое пункции исследуют на наличие микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Значительно сложнее диагностировать хронический паранефрит и иногда он долгое время остается нераспознанным.

Лечение паранефрита. Если паранефрит выявлен на ранней стадии развития воспалительного процесса, для полного выздоровления пациента бывает достаточно назначения антибактериального препарата. Чаще назначают антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефотаксим, цефаклор), макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозыды и фторхинолоновые препараты. Обязательно проводят лечение других очагов инфекции в организме и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма. Если течение паранефрита тяжелое, проводят оперативное лечение, гнойный очаг вскрывают и оставляют дренаж. Если очаг гнойного расплавления небольшой возможно проведение пункции очага и удаление гнойного содержимого под контролем ультразвукового исследования. Если у пациента выявляют хронический пиелонефрит, его также лечат антибактериальными препаратами, только в этом случае лечение более длительное и обязательно назначаются физиотерапевтические процедуры.

107.Острый и хронический цистит. Этиология и патогенез. Стадии течения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Около 20-25 процентов женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10 процентов страдают хроническим циститом, и цифры эти с каждым годом неуклонно растут. Мужчины страдают этим заболеванием гораздо реже - цистит встречается только у 0,5% мужчин.

Различают первичный и вторичный цистит, острый и хронический, инфекционный (специфический или неспецифический) и неинфекционный(химический, термический, токсический, аллергический, лекарственный, лучевой, алиментарный и др.). Вторичный цистит развивается на фоне заболеваний мочевого пузыря (камни, опухоль) или близлежащих органов (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, хронические воспалительные заболевания половых органов). Цистит с преимущественной локализацией воспалительного процесса в области мочепузырного треугольника обозначают термином «тригонит».

Острый первичный цистит – это в основном чисто женское заболевание. Его возникновение связано с переохлаждением, перенесенной инфекцией, инструментальным исследованием, пренебрежением правилами личной гигиены. Одним из предрасполагающих факторов развития цистита является сахарный диабет. Развитие цистита также возможно вследствие аллергической реакции организма.

Предрасполагающими факторами для развития цистита являются травма его слизистой оболочки, частой крови в венах таза, гормональные нарушения, авитаминозы, переохлаждение и др. Большое значение имеет нарушение уродинамики, в том числе затрудненное или неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к нарушению тонуса детрузора, застою или разложению мочи. При инфекционном цистите возможны восходящий, нисходящий, лимфогенный и гематогенный пути инфицирования.

К основным морфологическим признакам хронического цистита относят: метаплазию эпителия с формированием слизистых кист или ороговение его с образованием беловатых бляшек; изредка — полипозные разрастания, мелкие лейкоцитарные инфильтраты в подэпителиальном слое, напоминающие фолликулы. Глубокое поражение стенки мочевого пузыря приводит к склерозу соединительной ткани между мышечными волокнами, следствием чего является сморщивание мочевого пузыря. Для интерстициального цистита характерны изъязвление слизистой оболочки (эпителий в области язв отсутствует), гиалиноз и наличие множества тучных клеток в стенке мочевого пузыря. При аллергическом цистите в подэпителиальном и в мышечном слоях обнаруживают эозинофильные инфильтраты, тесно связанные с сосудами.

Лечение цистита

При остром цистите рекомендуют покой, щадящую диету, обильное питье (до 2—2,5 л жидкости в сутки); следует избегать переохлаждения тела, следить за регулярной функцией кишечника, исключить половые сношения. При выраженных болях назначают ректальные или вагинальные свечи с анальгетиками. Промывание мочевого пузыря при остром цистите противопоказано. Антибактериальную терапию проводят с учетом антибиотикограммы, до получения которой назначают антибиотики широкого спектра действия, нитрофураны, антигистаминные препараты. В лечении первичного хронического цистита важное место занимают выявление и санация очагов инфекции, у женщин — лечение гинекологических заболеваний или влагалищной инфекции. Для устранения инфекции нижних мочевых путей у мальчиков проводят лечение заболевания, с которым связано ее возникновение. У мужчин при выявлении основного заболевания показано соответствующее лечение — устранение причины нарушения оттока мочи. Противовоспалительная терапия хронического цистита целесообразна в течение 3—4 нед. (по антибиотикограмме), затем на длительное время (3—6 мес.) назначают нитрофураны или бактрим. Необходимо проводить ежемесячно бактериологическое исследование мочи, особенно в первые 6 мес. после прекращения приема лекарств. Выявление инфекции является показанием для повторного курса противовоспалительной терапии. У детей посевы мочи при стерильной моче следует проводить каждые 6—12 мес. до наступления пубертатного периода.

Лечение хронического цистита, особенно интерстициального, у женщин представляет значительные трудности. Целесообразно применение антигистаминных и гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон), возможны гепаринотерапия (инстилляция и инфузионная терапия). Местно в качестве обволакивающих средств применяют вазелиновое масло, линимент дибунола, рыбий жир, а также препараты серебра, гидрокортизон, облепиховое масло, метилурацил.

При интерстициальных циститах назначают физиотерапевтические процедуры — ультразвуковую терапию, диатермию, электрофорез с раствором новокаина, ганглерона и ферментов, электростимуляцию мочевого пузыря. Применяют предпузырную, пресакральную и внутрипузырную новокаиновые блокады, растяжение сморщенного мочевого пузыря под наркозом. При рубцовом сморщивании мочевого пузыря показана хирургическая операция (уретероуретероанастомоз, односторонняя нефростомия, уретеросигмоанастомоз, илеоцистопластика).