Эффективность структурной терапии

В 1970-е гг. С. Минухин и его коллеги опубликовали серию кли­нических обзоров работы с четырьмя расстройствами, встречаю­щимися у детей: лабильного диабета, анорексии, хронической аст­мы и психогенных болей в области живота. Обзоры носят в основ­ном кумулятивный характер, более поздние из них включают опи­сание случаев, приведенных в более ранних исследованиях. В од­ном из наиболее полных докладов исследователи суммировали ин­формацию о 20 случаях лабильного диабета. Обследованные дети в возрасте от 10 до 18 лет необыкновенно часто попадали в больни­цу с ацидозом и нестабильной инсулиновой регуляцией. Источни­ком этих проблем, как оказалось, были стрессовые ситуации в се­мьях, поэтому воздействию медикаментами и индивидуальной пси­хотерапией организмы детей поддавались с трудом. Семейные пси­хотерапевты наблюдали больных-диабетиков от 3 до 18 месяцев, а в среднем - по 8 месяцев. В дальнейшем показатели больных отсле­живались на протяжении 2-9 лет (в среднем по 4,5 года). При даль­нейшем обследовании было установлено, что 88% детей выздоровели полностью, т.е. после прохождения курса лечения у них не было госпитализации с ацидозом и регуляция инсулина стабилизирова­лась на нормальных показателях.

В том же исследовании содержались данные о 53 больных ано­рексией в возрасте от 9 до 21 года. Курс лечения продолжался 3-16 месяцев (среднестатистическая продолжительность - 6 мес), в последующем больных наблюдали 1,5-7 лет. Когда дети только на­чинали проходить лечение, средняя потеря веса у них составила 30%. Как показали последующие наблюдения, нормальная схема пита­ния восстановилась у 86% детей. Их вес достиг нормальных пока­зателей; 4% пациентов набрали нормальный вес, но у них продол­жали проявляться признаки метаболических расстройств, таких как близкий к превышению нормы вес, тучность или внезапная рвота. У 10% детей никаких изменений к лучшему не было либо же на­блюдались рецидивы болезни.

Создается впечатление, что такие поразительные успехи в изле­чении анорексии являются целиком результатом структурной тера­пии, однако в других работах метод терапии анорексии представ­лен как продукт интеграции структурной терапии с модификация­ми бихевиориальной терапии. Механизм контроля мотивации дей­ствовал таким образом, что детям давали возможность заниматься «привилегированными» видами деятельности в больнице или дома при достижении определенного веса. Поскольку научные работы носили характер обзоров, очень трудно сказать, какая доля окон­чательного успеха была достигнута за счет бихевиориальной тера­пии, а какая - за счет структурной методики. Кроме того, отсут­ствие данных по контролю плацебо-эффекта, наблюдений за конт­рольными группами, не проходившими лечение, а также отсутствие параллельного применения альтернативных методов семейной те­рапии не позволяет выяснить, что же является подлинной причи­ной столь внушительных результатов лечения.

Единственный случай применения структурной терапии, по ко­торому имеются данные контрольных замеров, - различные виды лечения наркоманов [16]. Для прохождения семейной терапии от­бирались мужчины в возрасте до 36 лет, употреблявшие героин не менее двух лет, но не терявшие контактов со своими семьями. Не­посредственных пациентов и их ближайших родственников доста­точно произвольно записывали на один из трех семейных курсов ле­чения - курс платной семейной терапии (21 пациент), по программе которой каждому члену семьи в возрасте от 12 лет платили по 5 дол. за посещение сеанса структурной терапии; курс неоплачиваемой структурной терапии (25 пациентов); курс семейного просмотра филь­мов (19 пациентов), в рамках которого участникам платили за при­ход на сеансы раз в неделю в течение 10 недель для просмотра раз­личных фильмов о людях из разных культур. Параллельно органи­зовали группу несемейной терапии (53 пациента), участники которой не прошли квалификационный отбор и принимали метадон, а также индивидуально встречались с психологами-консультантами.

Были предприняты попытки проследить результаты лечения у 118 бывших пациентов через 6 и 12 месяцев после окончания лече­ния. В конечном отчете фиксировалось количество дней, когда па­циенты не употребляли пять различных наркотиков, а также приво­дились данные о показателях на работе и в учебе. По последнему пункту большой разницы между участниками всех четырех групп не наблюдалось. Значительная разница на уровне p = 0,10 была зарегист­рирована в количестве дней без употребления 3-5 наркотиков. Хуже всего дело обстояло у участников группы, не проходившей семейную терапию. В группе семейной терапии, участники которой получали деньги за приход на сеанс, была самая высокая посещаемость и опре­деленно самые высокие показатели. Следует отметить, что значитель­ная разница в цифрах получается в основном из-за большого потреб­ления наркотиков участниками группы семейной терапии. В этой груп­пе было значительно больше человек, поэтому вероятность различий в показателях увеличивается, но также следует помнить, что с самого начала члены группы несемейной терапии были отобраны особо.

В обзоре исследований эффективности различных методов се­мейной терапии применительно к отдельным расстройствам А. Гар­ман, Д. Книскерн (1986) дали заключение, что структурная терапия вероятнее всего эффективна при лечении наркомании, токсикома­нии и психосоматических расстройств. Однако исследований ее эффективности при лечении шизофрении, состояний аффекта, тре­вожных расстройств, патогенных симптомов у супружеских пар и дисфункций общественного поведения и смешанных расстройств у детей и подростков не проводилось.

Упражнения и вопросы

Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших чувств, любых и всяких; помните, что, какими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются, но всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля - все, что вы делаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если же вы решите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь исполь­зовать свежие выражения, метафоры или телесную экспрессию.

Строя отношения в своей семье, взрослые люди нередко бессоз­нательно воспроизводят стереотипы отношений, усвоенных в ро­дительской семье. Иногда они пытаются столь же неосознанно про­тестовать и бороться с ними. Эрик Бёрн называл подобные страте­ги общения сценарными или антисценарными. Вы можете попро­бовать начать исследовать их.

Упражнсние 1. «Социограмма моей семьи». Возьмите чистый лист бумаги и нарисуйте круг. Затем нарисуйте в нем самого себя и чле­нов семьи в форме кружков и подпишите их имена (можно выпол­нять вместе с членами семьи; в паре, индивидуально). После вы­полнения задания оцените результат по следующим критериям:

число членов семьи, попавших в площадь круга;

величина кружков;

расположение кружков относительно друг друга;

дистанция между кружками.

Для интерпретации используйте процедуру проективного анализа «Рисунок семьи» («Общая психодиагностика». - М., 1987. - Гл. 7).

Упражнение 2. «Семейная генограмма». С помощью этой проце­дуры вы можете прояснить для себя многопоколенную историю ва­шей семьи, открыть возможные повторяющиеся паттерны отноше­ний, конфликтов, а также обнаружить некоторые семейные мифы и «скелеты в шкафу». Возьмите большой лист бумаги и с помощью произвольных символов изобразите свое представление о трех по­колениях семьи. Генограмма включает имена и возраст всех членов семьи, в ней даются даты рождения, смерти, разводов, браков (см.: Эйдемиллер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. -М., 1996).

Рекомендуемая литература

1. Бандлер Р., Гриндер Дж., Сатир В. Семейная психотерапия. - Воро­неж, 1993.

2. Бейтсон Г., Джексон Дж., Уикланд Дж. К теории шизофрении // Мос­ковский психотерапевтический журнал. - 1993. - № 1.

3. Варга А. Я. Системная семейная психотерапия // Основные направле­ния современной психотерапии. - М., 2000.

4. Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помощи. - М., 1993.

5. Вацлавик Я., Бивин Дж., Джексон Дж. Психология межличностных коммуникаций. - СПб., 2000.

6. Витакер Р. и др. Танцы с семьей. - М., 1997.

7. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. - М., 1982.

8. Минухин С., Фиишан Ч. Техники семейной терапии. - М, 1998.

9. Сатир В. Как строить себя и свою семью. - М., 1992.

10. Соколова Е. Т. Самосознание и самооценка при аномалиях лично­сти. -М., 1989.

11. Хейли Дж. Терапия испытанием. - М., 1998.

12. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. -Л., 1990.

13. Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice. - N.Y., 1978.

14. Handbook of Family Therapy / Ed. by A.S.Gurman, D.P.Kniskem. -NX, 1991.-Vol. 2.

15. Minuchin S. Families and family Therapy, - Cambridge, 1974.

16. Shadish W. R., Montgomery L.M., Wilson P. et al The Effects of Family and Marital Psychotherapies: A Meta-analysis // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1993. - P. 61.

Глава 8. ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРЕДМЕТ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ