Взаимоотношения в ходе терапии

Отношения сотрудничества между пациентом и терапевтом яв­ляются главными условиями успешного лечения. Структурная ког­нитивная терапия полностью принимает эту точку зрения. И тера­певт, и пациент должны выработать объединяющий их общий смысл целей и задач терапии, и сотрудничать в осуществлении предложен­ных терапевтом планах.

В терапевтических отношениях сотрудничества разные формы со­противления заданиям терапевта и другим его усилиям не возникают или возникают в более управляемой и выгодной для терапевта форме, чем в отношениях другого типа. Если наладить сотрудничество, спо­койные терапевтические отношения, можно ожидать, что пациент будет видеть в них «надежную опору» для исследования более болез­ненных аспектов своей эмоциональной жизни и самоидентичности. При установлении отношений сотрудничества с пациентом для терапевта важно знание общих видов патологической когнитивной организации, соответствующих им моделей неудачного родитель­ства и нарушения отношений привязанности. Личная идентичность пациента с синдромом агорофобии зависит от потребности конт­ролировать взаимоотношения с кем-либо, по крайней мере, до тех пор, пока он не научится доверять партнеру. Терапевту, следова­тельно, необходимо предоставить пациенту широкие возможности для контроля в начальной стадии терапии.

Депрессивный пациент обычно идентифицирует себя в связи с идеей «усилия». Терапевт, следовательно, должен показать паци­енту, что он признает и уважает эту черту его личности, спрашивая например: «Вы полагаете, что вам есть что терять, когда вы готовы напрячь свои силы, чтобы привлечь меня к исследованию ваших затруднений?»

Пациент с расстройствами питания, по всей вероятности, будет неохотно идти на самораскрытие и сотрудничество. Терапевту хо­рошо бы признать, что у пациента, по-видимому, сложилось дав­нее и твердое жизненное убеждение, что не стоит раскрывать свои мысли и чувства перед незнакомыми людьми, а терапевт, действи­тельно, новый и незнакомый человек, по крайней мере вначале. Во время первых терапевтических встреч терапевту лучше принять ук­лончивую позицию тучных пациентов или больных анорексией и не требовать детальной информации до появления ощутимого те­рапевтического прогресса.

Многие обсессивные пациенты во время первых встреч с тера­певтом демонстрируют явно амбивалентное отношение к лечению. С одной стороны, они возмущены тем, что их подготавливают к «жертвам», пусть даже ради улучшения их самочувствия. С другой стороны, они боятся, что могут претерпеть слишком много, стре­мясь к выздоровлению (они, кажется, представляют себе невыноси­мые тотальные, «настоящие» страдания). Терапевт, помогая, мо­жет тогда попросить пациента быть готовым сохранить малую часть прежней установки к концу курса терапии - именно малую часть, которая потребуется, чтобы избежать ненужных эмоциональных пе­реживаний и одновременно быть способным вести иную, нормаль­ную и удовлетворительную жизнь. Так терапевт частично удовлет­воряет обсессивную потребность пациента в определенности, по­казывая ему, что точное предположение результата лечения возмож­но. В то же время терапевт непринужденно размывает установку пациента, что имеют ценность только «полные» (100%) решения проблемы, подкрепляя эту более реалистическую установку на при­мере достигнутых даже незначительных или частичных улучшении. В структурной когнитивной терапии некоторые феномены, час­тично относящиеся к терапевтическим взаимоотношениям, могут стать объектом совместных исследований пациента и терапевта. Наиболее значительным из них является способ, которым пациент склонен истолковывать поведение терапевта во время терапии. Та­ким способом может быть обнаружен искусный намек на прибли­жение и изменение взаимосвязей между различными уровнями ког­нитивной организации пациента. Женщина с синдромом агорофо­бии, например, может намечать обсуждение с терапевтом недавне­го эпизода с приступом боязни и бегством и знать, что это делается согласно обоюдному с терапевтом договору. Когда на очередном сеансе пациентка будет описывать этот эпизод, она неосознанно сравнит происходящее взаимодействие со своим идеализированным самопортретом (ущербность, не позволяющая ей быть зависимой от кого-либо). Такой идеальный самопортрет связан с основным конструктом, отражающим взаимодействие с деспотичным отцом, вынуждавшим ее выполнять очень неприятные для нее вещи, угро­жающим оставить ее одну на улице, если она откажется подчинить­ся Во время сеанса терапевт заметил изменения в отношении паци­ентки к нему. Теперь она, кажется, понимает его вопросы, касаю­щиеся эпизода с бегством, как если бы они были нацелены на то, чтобы вынудить ее разговориться и продемонстрировать болезнен­ную ситуацию бегства. В ответ на вопросы терапевта об изменении ее отношения к нему пациентка, во-первых, объяснила свой страх зависимости («Я боюсь, что стану слишком зависимой от вас, док­тор») и затем упомянутое ранее опасение, что терапевт - «всемогу­щий» и пытается вынудить ее проявить невыносимую активность, подобную тому, чтобы остаться одной на улице.

Осознание противоречия между таким способом понимания представленной ситуации и ее намерением рассмотреть эпизод в дружеской атмосфере терапевтического сеанса дает пациентке воз­можность припомнить болезненные эпизоды взаимодействия со своим строгим отцом. Случайно может быть замечено, что это во­обще не «бессознательные» воспоминания. Просто пациентка не связывала их со страхом зависимости и обычным способом оценки межличностных взаимодействий. Вероятнее всего, толкование па­циенткой своей болезни (мысль о физической и умственной неспо­собности) и озабоченности сохранением контроля над собой и дру­гими мешала ей понять взаимосвязь прошлого опыта, мировоззре­ния и актуальных мыслей, эмоций, оценок и поступков.

Содержание и стратегия психотерапии

Когда возникает желаемый терапевтический климат, терапевт надеется, что пациент:

повысил свое мастерство самонаблюдения;

по крайней мере, понял некоторые аспекты структуры когнитив­ной организации;

самостоятельно может продолжить выявление и коррекию на основе описанных навыков, аспектов своей внутренней жизни, при­водящих к нежелательным «невротическим» переживаниям.

Для приближения и достижения этих целей требуется динами­ческое, последовательное взаимодействие наблюдаемых и изменяе­мых процессов, предусмотренных соглашением между пациентом и терапевтом.

Договоренность в терапии. Как правило, во время первых сеансов терапевт осторожно расспрашивает пациента о цели его прихода. Затем он выражает готовность в пределах своей профессиональной компетенции помочь пациенту достичь целей своего прихода Ис­ключение составляют крайние случаи (пациент сообщает о желании причинять вред себе и другим), которые терапевт осторожно обхо­дит, не подтверждая эффективности и правильности такой цели. Даже если изъявленное желание явно связано с главными проблемами па­циента, терапевт должен попытаться переформулировать их, но не отвергать как патологические или не имеющие отношения к делу.