Агорофобия и связанные с ней сложные фобии

Ядро когнитивной организации заключает в себе дилемму: же­лаемая свобода подразумевает одиночество, которое пугает, а об­щество или чья-нибудь опека несут в себе смысл принуждения со стороны других. Далее. В согласии со сложившимися когнитивны­ми структурами ожидается, что дружеские отношения и опека долж­ны поддерживаться за счет сильной редукции личной свободы ис­следовать жизнь и наслаждаться ею. От покровителя согласно цен­тральным конструктам пациента ожидаются принуждение и сверх­контроль. Незнакомые люди кажутся потенциальными врагами или, по крайней мере, равнодушными к затруднениям и нечувствитель­ными к его страданиям. Пациент воспринимает себя как «ослаб­ленного» и склонного к физическим недомоганиям. Причина возникновения такого ядра когнитивной организации психики усмат­ривается в сложившейся в детстве модели тревожной привязанно­сти, иными словами, устойчивом убеждении в непостоянстве отно­шения близких людей.

В истории детства пациентов с синдромом агорафобии нетруд­но бывает найти такой объект привязанности, который системати­чески:

был бы сверхопекающим и сверхконтролирущим и вследствие этого ограничивал свободу исследования и укреплял в мысли, что пациент «ослабленный» и «больной»;

отвечал отказом на желания пациента дружбы и помощи;

часто угрожал бы бросить его одного, чтобы заставить подчи­ниться;

испытывал бы тревожность сам, вследствие чего стимулировал возникновение конструктов страха за себя и страха окружающего мира.

В ходе решения проблем, порожденных конфликтом между сво­бодой-одиночеством и опекой-стесненностью, потенциальный агорафобик обычно в детском возрасте становится сверхконтроли­рующим себя и других людей. Контролируя свою «ослабленность» (чувство неприспособленности), можно избежать тревоги и сверхо­пеки со стороны встревоженной матери и получить разрешение идти играть с друзьями. Если бы такая «ослабленность» была обнаруже­на, последовал бы немедленный запрет на прогулки, возможно, на много дней, и лишение связанных с ней приятных моментов; воз­можно, дело дошло бы и до ограничения «места проживания», иног­да вплоть до «обездвиживания» укладыванием в постель. Контро­лируя поведение других через демонстрацию им своей «мощи» или с помощью искусного «обольщения», можно добиться их располо­жения при надобности или же избавиться от них, если их общество становится в тягость.

Благодаря такой склонности к сверхконтролю (манипулятивно­му контролю) ребенок обретает способность справляться с разны­ми сложными коммуникативными проблемами и со своим эмоцио­нальным возбуждением.

Когнитивное развитие происходит при сильном и постоянном влиянии «фильтра» сверхконтроля, ведя к оформлению и верба­лизации совершенно определенных и жестоких представлений о себе и межличностной реальности. Эти представления в период между окончанием подросткового возраста и началом клиничес­кого синдрома выражаются в тревогах, касающихся личной сво­боды, нежелания терпеть даже малейшую зависимость от других, противоречивых переживаний самоущербности и личного (физи­ческого, социального и морального) «могущества» - в качестве вторичных защитно-компенсаторных черт Я. С такого рода защит­ной зоной ядра пораженных тревожностью конструктов - представлений о себе и окружающем мире - подростки нередко спо­собны вырасти здоровыми и жизнерадостными и часто становят­ся предприимчивыми молодыми людьми, уважаемыми своими сверстниками и вполне удачливыми на выбранном профессиональ­ном пути. Тем не менее в такой когнитивной организации есть сла­бое место. Способность контролировать свои эмоции «слабости» и манипулировать межличностными взаимоотношениями - не луч­шее средство получить четкое представление о них. Желание как можно скорее поставить под контроль названные феномены с це­лью подавить их или изменить несовместимо с возможностью все­стороннего знакомства с ними. Самоконтроль, осуществляемый без должного предварительного самонаблюдения, скорее будет не­эффективным и препятствующим накоплению динамично изменя­ющихся знаний о себе. Это, в частности, верно в отношении соб­ственных эмоций неудовольствия, которые необходимо прожи­вать, чтобы понять их связь со всей психической и внутриличнос­тной жизнью; агорафобик стремится немедленно поставить их под свой контроль, тем самым преграждая путь к само-исследованию и само-познанию. Когда такой человек сталкивается с события­ми которые он не в состоянии контролировать, увеличивающи­ми риск остаться в одиночестве или стеснить личную свободу, он видит себя неспособным ассимилировать необходимый в таких случаях эмоциональный опыт. Пациент пытается скорее контро­лировать, чем пережить и прочувствовать свои эмоциональные переживания и межличностные взаимоотношения, вызывающие их. Обнаружив свою неспособность подойти к эмоциям конструк­тивно, пациент склонен выдвигать неточные (отвлекающие вни­мание) гипотезы о причинах своих эмоционально неприятных при­вычек. Будучи неспособным контролировать свои эмоции, он с трудом связывает это с природой своей личности (ведь все, что внутриличностное, это моя собственность и должно подчиняться моему контролю) и потому склонен приписывать свои болезнен­ные эмоциональные реакции влиянию независимых от него обсто­ятельств: например, болезни, угрожающей его способности сохра­нить контроль над собой (характерный страх «потери контроля», «безумия», слабости и т.д.). Конечно, такая ошибочная каузаль­ная атрибуция способна вызвать реакции страха и замкнуть ха­рактерный искаженный цикл неприятных эмоций и искаженных суждений.

Единственный способ контролировать ошибочно понимаемые реакции страха в период возникновения синдрома - избегать ситу­аций, чаще всего вызывающих такие реакции (фактическое «оди­ночество», при котором, вероятно, никто не поможет «больному» пациенту, когда он в очередной раз «пытается» контролировать).

Это ведет к генерализации стратегии избегания, замыкая в по­рочный круг причины и следствия агорафобии.

Депрессия

Ядро когнитивной организации, соответствующее клинической невротической депрессии, характеризуется оценкой себя как «при­говоренного» к одиночеству. Часто такой основной конструкт вы­растает на почве реальных или символических потерь, перенесен­ных в детстве, при этом травматическое воздействие символической потери (родительского участия и любви скорее, чем реальная смерть объекта привязанности) может быть более сильным.

С беспомощностью человека, переживающего непоправимую утрату, связаны два вида каузальной атрибуции. Первый объеди­няет внутреннюю атрибуцию, принятие на себя ответственности за беспомощность и даже за потерю, вызвавшую состояние беспомощ­ности, второй - внешнюю атрибуцию: все окружающее - источник зла и ответственно за потери и субъективный опыт беспомощности пациента. Самопортрет, даваемый в условиях такой внутренней атрибуции, можно легко представить: Я видится как нелюбимое никем, как достойное забвения и одиночества (которое оно уже ис­пытывает). Точно так же легко представить видение окружающего мира под влиянием каузальной атрибуции в ситуации потери: мир и люди в нем будут казаться холодными, безжалостными, неспо­собными любить. Неудивительно в этом случае, что степень близо­сти в отношениях с оставшимися жить родителями и поддержка и понимание семьей ребенка, рано пережившего потерю, считаются сильным защитным фактором против развития клинической де­прессии в зрелом возрасте. Когда испытывается потребность в по­нимании, поддержке и близости отношений, ребенок, переживший реальную или символическую потерю, стоит перед единственным решением проблемы одиночества: напрягать максимум усилий как для преодоления своих видимых и предполагаемых дефектов и не­достатков (внутренняя атрибуция), так и для борьбы с врагами, без­душным окружающим миром (внешняя атрибуция) путем манипу­лятивной индукции и принудительного доверия к себе.

Подобно установке сверхконтроля при агорафобии, склонность напрягать максимум усилий перед лицом жизненных трудностей по­зволяет иногда удовлетворительно адаптироваться к условиям. Если старательно работать, иметь достаточно сил и способностей, выст­радать и добиться успеха, признания другими, вероятно, можно из­бежать ожидаемого одиночества и несчастья. Самопортрет тогда будет основываться на этой базовой установке. Следует ожидать сильную тенденцию к глобальным решениям, оценкам, «ожидани­ям» и «долженствованиям». Соответственно быть снисходительным к собственным недостаткам или промахам других почти невозмож­но. В текущем планировании деятельности, в выборе способов ре­шения проблем основным объектом внимания будет мысль об оди­ночестве, о напряженных попытках преодолеть трудности и препятствия. Удовлетворение собой и расслабление позволительны толь­ко после того, как будут затрачены должные титанические усилия.

Однако когда, вопреки затраченным максимальным усилиям, жизнь готовит новые испытания реальными и символическими ут­ратами, депрессивная когнитивная организация теряет свою незна­чительную компенсаторную силу. Подобное может случиться и при достижении цели своих усилий - характерным примером является профессиональный успех - и последующее открытие, что пациент «одинок», как и прежде. Тогда в любом случае «высокое» усилие покажется ему бесполезным.

Мысль, что всякое усилие бесполезно, конечно, заметна в оску­дении познавательной деятельности, клинической картине депрес­сивной апатии, уходе в себя, падении активности, потере интереса и мотивации. Не защищенные более представлениями о себе, осно­ванными на недавнем положительном отношении к собственным усилиям, основные схемы представлений о себе и мире депрессив­ного характера вырываются из когнитивного ядра. Типичная ког­нитивная триада депрессии вливается в поток сознания.