Психотерапевтические взаимоотношения при КТ

Когнитивный терапевт выполняет двойную функцию: 1) он по­могает понять роль иррациональных убеждений и установок паци­ента в его патологических аффективных реакциях и поведении; 2) вы­ступает катализатором, содействующим коррекции опыта и обуче­ния адаптированным навыкам. Терапия предполагает совместные усилия терапевта и пациента, при этом придается большое значе­ние факторам взаимодействия: теплоте, полной эмпатии, искрен­ности. Демонстрируя теплое отношение, терапевт активно направ­ляет внимание пациента, помогает концентрации на важных воп­росах, в выборе и апробировании методик.

Эмпирическая ориентация терапии имеет своей целью превра­щение скрытой системы «автоматических мыслей» и «базовых схем» в открытые. Беседа является главным терапевтическим приемом, а поведенческий эксперимент - главным способом исследования дей­ственности индивидуальных когнитивных схем. Такой эксперимент и цели заданий осуществляются при полном понимании и одобре­нии пациента. Более того, мнение пациента о сеансах, терапевте, ходе терапии и т.д. необходимо для сотрудничества, проверки пра­вильности выбранного метода лечения. Вопросы «перенесения» и «сопротивления» рассматриваются в связи с подсознательной работой дезорганизующих схем, влиянием терапевта на процесс и структуру совместного с пациентом исследования (требование от­чета, понимание или непонимание пациента, недостаточная наход­чивость терапевта при беседе) или потребностью в согласовании целей терапии,

Во время ознакомительной беседы пациент узнает о базовых принципах КТ, терапевт демонстрирует основной метод работы извлекая из материала первой встречи примеры идиосинкразиче­ских автоматических мыслей, наглядно демонстрируя возможность их модификации при условии отношения к ним не как к застывшим догмам, а как к гипотезам, подлежащим проверке. Выбор конкрет­ных процедур в значительной мере зависит от интуиции терапевта, его умения быстро обнаружить области индивидуальной уязвимо­сти пациента и оптимально доступные «каналы» индивидуального восприятия.

После выявления реальных тревог и симптомов терапевт совме­стно с пациентом решают, какие проблемы рассматривать в пер­вую очередь. План терапии формируется терапевтом; в идеале он может содержать следующие пункты:

привычные модели поведения пациента;

индивидуальная уязвимость, стрессы, пагубно влияющие на уяз­вимые схемы пациента;

активизирующие паттерны соответствующих симптомов, фак­торы, вызывающие патологические изменения, и когнитивные стра­тегии решения пациентом текущих проблем.

Параллельно общему плану лечения на каждый сеанс составля­ется план с учетом того, какие проблемы будут рассматриваться, что необходимо повторить из предыдущего сеанса, и с учетом пла­на домашней работы. Текущий план сеанса отражает активную при­роду когнитивной терапии, помогает терапевту и пациенту исполь­зовать время сеанса эффективно и продолжать дальнейшую сов­местную работу. Используя свои наблюдения за пациентом во вре­мя сеансов, терапевт показывает, что когнитивные процессы могут правильно отражать события реальности или искажать их. Прове­рить соответствие или несоответствие выводов текущим событиям можно не иначе, как путем эмпирической проверки, последующего выдвижения гипотез, поиска альтернативных объяснений. В этом процессе исследования терапевт и пациент не только формулируют конкретные гипотезы, но и планируют эксперимент для их провер­ки. Проверка гипотез во многом происходит вне сеанса, во время домашней работы. Например, женщина, предполагавшая, что ее подружка не позвонила ей потому, что была сердита, звонила ей, чтобы проверить, верно или нет ее предположение. Точно так же мужчина, думавший, что все смотрели на него в ресторане, позднее обедал там, с тем чтобы убедиться, что другие более заняты своей едой и разговорами с приятелями, чем им. Наконец, первокурсница, находясь в состоянии сильной тревожности и депрессии, попы­талась, используя предложенный терапевтом метод парадоксаль­ной интенции, действовать наперекор своему базовому убеждению «Если я могу сделать что-то, я должна сделать это» и предпочла не стремиться к престижным целям, на которые была ориентирована изначально. Это вернуло ей чувство самоконтроля и уменьшило дисфорию.

Эмпиризм сотрудничества и управляемость открытиями паци­ента - фундаментальные понятия когнитивной терапии. Союз меж­ду пациентом и терапевтом, концентрация на конкретных целях, выявление круга актуальных проблем, исследование мыслей и об­разов, составляющих содержание этих проблем, - вот компоненты эмпирического подхода. Под руководством терапевта пациент обу­чается делать маленькие открытия о своем образе мышления и ми­ровоззрении; терапевт для этого применяет любые приемы, способ­ные инициировать и облегчить этот процесс самопознания. Через сократовский диалог пациент обучается выявлять неадаптивные когнитивные процессы, находить, где реальные проблемы, а где лож­ные страхи, проверять их через альтернативные гипотезы. В специ­ально организованных поведенческих упражнениях («эксперимен­тах») ставится под сомнение, уточняется валидность дезорганизу­ющих когнитивных навыков и конструктивность вновь сформиро­ванных, достигается новая интерпретация, закрепляются когнитив­ные преобразования в практике их применения.