Выявление и опознание автоматических мыслей

Пациента обучают замечать внешние события (включая болез­ненные симптомы) и скрупулезно выявлять весь комплекс своих эмоциональных реакций на них. Эта терапевтическая процедура получила название «заполнение пробелов».

Автоматические мысли отражают определенное когнитивное содержание, «темы» и соответствующий им комплекс сплавленных с когницией эмоциональных реакций, специфичных, по мнению А. Бека, для различных симптомокомплексов. Опознание и выяв­ление автоматических мыслей значительно облегчается, если тера­певт «держит в уме» типичные паттерны содержания «базовых схем».

А. Бек и А.Эллис, исследовавшие фантазии, сновидения и спон­танные высказывания депрессивных пациентов, обнаружили в каче­стве содержания базовых схем три основные темы:

1) фиксированность на реальной или мнимой утрате - смерти близких, крушении любви, потери самоуважения;

2) негативное отношение к себе, к окружающему миру, негатив­ная пессимистическая оценка будущего;

3) тирания долженствования, т. е. предъявление к себе жестких императивов, бескомпромиссных требований типа «я всегда дол­жен быть самым первым» или «я не должен позволять себе никаких поблажек», «я никогда и ни у кого не должен ничего просить» и т.д.

В современной когнитивной терапии принимаются некоторые гипотезы психодинамической психотерапии относительно «детских корней» депрессивных «тем». Это ранняя материнская депривация и необратимая анаклитическая депрессия (депрессия «утраты»); неблагоприятное семейное окружение, в частности наличие депрес­сии У одного из родителей; жестко-ригидная система семейных тра­диций и правил-требований, а также идентификация ребенка с ро­дителем, страдающим комплексом неполноценности; ограничен­ность социальных контактов ребенка, создающая дефицит обрат­ной связи, отягощенная излишней застенчивостью, например из-за какого-либо физического дефекта.

Темы тревожно-фобического расстройства тесно связаны с пред­восхищением опасности, собственной крайней уязвимостью и стой­ким убеждением в неспособности справиться с угрозой. Если по­пытаться дать более дифференцированную картину соотношения конкретного вида расстройства с конкретным паттерном когнитив­ного содержания, то можно заключить, что генерализованную тре­вогу вызывают базовые схемы, содержащие следующие темы:

1)предвосхищение отрицательных событий в будущем, так на­зываемая антиципация всевозможных несчастий;

2)расхождение между высоким уровнем притязаний и убежден­ностью в собственной некомпетентности;

3)опасение потерять поддержку;

4)устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осме­янным или отвергнутым.

Для агора- и клаустрофобии в сочетании с паническими атакамихарактерен страх потери самоконтроля, что иногда звучит как ка­тастрофический страх сумасшествия или смерти. В своих фантази­ях или кошмарных сновидениях пациенты обычно видят себя в замк­нутом пространстве (транспорта, туннеля, комнаты), откуда над­вигающейся опасности ничто (и никто) не может противостоять: если случится сердечный приступ, не будет ни лекарства, ни врача, ни дружеского участия, следовательно, «я должен держать себя в руках во что бы то ни стало». Здесь страх потери самоконтроля по смыслу отождествлен со страхом смерти или потери «лица», что приравнивается к социальной смерти. Онтогенетические корни ба­зовой когнитивной схемы «опасности» Ж.Котро и Д. Моллард (1988), в частности, видят в сложившейся в детстве устойчиво-пато­логической модели межличностных отношений по типу «тревож­ной привязанности», «небезопасной привязанности», в терминоло­гии Дж. Боулби и М. Эйнсворт.

Все сказанное представляет интерес в той мере, в какой может помочь терапевту обнаружить автоматические мысли пациента, ориентируясь на содержание его жалоб через продуцируемые фан­тазийные образы, метафоры, игровые ситуации или коммуникатив­ные паттерны, или даже на примере обсуждения того, чего ожидает пациент от предстоящего курса терапии.

Следующая задача заключается в обучении пациента навыкам самостоятельного выявления автоматических мыслей. Здесь может быть полезен принцип «заполнения пробела», а именно: пациента обучают выявлять мысли, появляющиеся в интервале между собы­тием и эмоциональной реакцией. Автоматические мысли могут быть продемонстрированы и во время домашней работы, в задачу кото­рой входит наблюдение за своими эмоциональными реакциями на внешние события в течение, допустим, недели и их дневниковая реги­страция.

Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений тем, что представляются непреложной истиной, появляются очень быстро как готовые решения, не требующие внимания, а тем более -проверки. Более того, они предстают пациенту стойкими и имею­щими влияние, несмотря на попытки блокировать их. Учитывая их сильное влияние и прочность, для изменения автоматических мыс­лей требуется их повторная или даже многократная переформули­ровка в форме подлежащих проверке гипотез, а не твердых выво­дов.

Накапливая опыт выявления когнитивных противоречий и ус­танавливая связи с их следствиями, пациент научается обнаружи­вать искажения в собственном мышлении. Составление каталога собственных когнитивных ошибок, а затем их классификация и ка­тегоризация (необоснованные выводы, черно-белое мышление, по­спешные выводы и оценки) в сочетании с выяснением их влияния на принятие решений, эмоции, поведение может стать убедитель­ным уже с самых первых шагов терапии.

И Эмпирическая проверка автоматических мыслей продолжается в стиле «научного поиска» - в виде накопления данных, их оценки и последующих выводов. Планируя и проводя эксперименты, под­вергающие их автоматические мысли объективному анализу, паци­ент узнает, что его видение мира может сильно отличаться от ре­альности. Пациент учится мыслить объективно, постоянно сравни­вая собственные суждения с их эмпирической проверкой, в согла­сии с принципом «не принимай ничего на веру без проверки», и этот принцип продолжает работать против иррациональных суж­дений и после окончания терапии.

Способы выявления и проверки автоматических мыслей:

Первый способ состоит в пересмотре имеющихся данных, с тем чтобы найти аргументы «за» и «против». Например, пациентка ут­верждает: «Ни один мужчина не найдет меня сексуально привлека­тельной до тех пор, пока я не избавлюсь от лишнего веса», но это суждение легко опровергается фактически качеством и количеством любовных знакомств при имеющемся весе.

Второй способзаключается в том, чтобы построить эксперимент для проверки суждений. В этом случае пациент продолжает накап­ливать данные и пытается предвидеть исход. Данные могут опро­вергать или подтверждать гипотезы, так что терапевту важно не отвергать эти гипотезы автоматически как иррациональные.

Третий способ применяется в случае, когда автоматические мыс­ли с трудом подтверждаются проверкой в эксперименте, тогда те­рапевт может опереться на свой опыт, заимствовать его из литера­туры, статистики, солидных ученых трудов и т.д. Важно только, чтобы пациент испытывал доверие к источнику информации. На­пример, пациенту, который считал, что недостаточное удовлет­ворение в избранной им профессии означает для него тотальную неудачу во всех остальных, были сообщены статистические дан­ные об успешном опыте перемены профессии широко известными людьми.

При четвертом способе терапевт начинает задавать вопросы с целью выявить логические ошибки в убеждениях пациента. Паци­ент, в прошлом настрадавшийся от последствий недостаточно ква­лифицированной хирургической помощи, испытывал на протяже­нии длительного времени постоянные боли; иногда они бывали сильнее, иногда слабее, но избавиться от них окончательно не уда­валось. Автоматическая мысль «Я не могу справиться с этой бо­лью» опровергалась тем фактом, что он не только мог справиться с болью (на работе, в семье, в социальной роли...), но и справлялся с еще большей болью в прошлом. Его новой адаптивной реакцией на эту возобновляющуюся автоматическую мысль стало рассужде­ние: «Эта боль неприятна мне, но я справлялся и с худшей».

Строя гипотезы для проверки, необходимо индивидуализировать и конкретизировать их. Таким образом, общие категории, обобще­ния, туманные рассуждения необходимо операционально опреде­лить. Человека, считающего «Я не взрослый», попросили перечис­лить, насколько это возможно, каким считают его другие взрослые и оценить себя в сравнении с каждым из них. Пациентка с синдро­мом депрессии, убежденно заявлявшая: «Я никогда не буду такой, какой была прежде», затем перечисляла качества, нравившиеся ей в себе в прошлом (дружелюбие, инициативность, оптимизм), и да­лее операционализировала их в специфические приемы, как то: спра­шивала у других о себе, просила друзей начать фиксировать ее по­зитивные мысли; потом в течение следующих нескольких недель она стала использовать такие приемы постоянно. Очевидно, что паци­ентка, характеризуя себя, применяла слишком обобщенные катего­рии, что вело к дальнейшим искажениям категоризации, сверх­обобщениям и поляризации мышления.

Обнаружение автоматической мысли, изменение признаков и создание континуума оценок («Я удачен на 100% по сравнению с успехами родителей») помогает устранить эти неадаптивные мо­дели мышления и скорректировать ошибочные суждения паци­ента.

2. Методика переоценки. Применяется для испытания предполо­жений пациента с помощью проверки вероятности действия альтер­нативных причин того или иного события. Пациенты с синдромом депрессии или тревожности часто винят себя в происходящем и даже возникновении своих синдромов («Я неправильно думаю, и пото­му я болен»). У пациента есть возможность сделать свои реакции оолее соответствующими реальности после обзора множества факторов, влияющих на ситуацию, или применяя логический ана­лиз фактов. Женщина с синдромом тревожности печально объяс­няла, что чувствовала тошноту, головокружение, возбуждение и сла­бость, когда «была растревоженной». После проверки альтернатив­ных объяснений она посетила врача и узнала, что заражена кишеч­ным вирусом.

3, Децентрация (деперсонологизация мышления) применяется при работе с пациентами, чувствующими себя в центре внимания окружающих и страдающими от этого, например при социофобии. Такие пациенты всегда уверены в собственной уязвимости к мне­нию окружающих о них и всегда настроены на ожидание негатив­ных оценок; они быстро начинают чувствовать себя смешными, от­вергнутыми или подозреваемыми. Молодой человек привычно ду­мает, что люди сочтут его глупым, если он не будет выглядеть со­вершенно уверенным в себе, на этом основании он отказывается от поступления в колледж. Когда подошло время подачи документов в учебное заведение, он провел эксперимент с целью выявить дей­ствительную степень неуверенности. В день подачи документов он спросил нескольких таких же, как и он, абитуриентов об их само­чувствии накануне предстоящих экзаменов и прогнозе собственных успехов. Он сообщил, что 100% абитуриентов дружелюбно отнес­лись к нему, и многие, так же как и он, испытывали неуверенность в себе. Он также почувствовал удовлетворение оттого, что смог быть полезным для других абитуриентов.

Самовыражение относится к традиционно поведенческим мето­дикам. Цель ее применения заключается в противодействии авто­матическим мыслям и уточнении суждений на основе мониторин­га. Она используется также и для коррекции аффективных уровней при депрессии и тревожности. Депрессивные или с хроническими ипохондрическими недомоганиями пациенты могут полагать, что их депрессия или недомогание постоянно контролируется высшим уровнем сознания. Корректируя эти процессы, они могут добиться изменений, часто ассоциируя их с временем дня или степенью ак­тивности. Осознание изменений в настроении или в чувстве ком­форта помогает модифицировать убеждение, что недомогание или депрессия постоянны и интенсивны. Коррекция степени тревожно­сти помогает пациенту увидеть, что даже во время приступа его страх имеет начало, пик и конец. Это знание позволяет сохранить выдержку, разрушает деструктивное представление о том, что дол­жно случиться самое худшее, и укрепляет пациента в мысли, что он может пережить страх, что страх непродолжителен и что просто следует переждать волну страха. «Декатастрофизация» - методика «что, если...» - используется для описания картины наихудших случаев, прогнозируемых пациен­тами с синдромом тревожности. Ставя вопросы о предполагаемых пациентом силе и продолжительности приступов, терапевт постепен­но увеличивает объем информации, на основе которой пациент де­лает прогнозы, а также расширяет его временную перспективу. А. Бек (1976) ссылается на пример студента медицинского колледжа, у ко­торого страх публичного выступления был связан с убеждением, что он никогда не сможет не казаться глупым своим однокурсникам. В этом случае терапевт спросил пациента о том, что на самом деле дол­жно было бы случиться, если бы он показался глупым своим одно­курсникам. Испортило бы это его карьеру? Отреклась бы от него его семья? Почувствовал бы он себя плохо? Как долго? Что случилось бы потом? Использование вопросов позволило пациенту прийти к выводу, что он преувеличивал ценность планируемого публичного выступления. Более того, использование фактора временной перспек­тивы («как долго?», «что потом?») ведет к пониманию, что тревож­ность и даже растерянность могут иметь временные рамки, в про­тивовес убеждению, что «этот ужас никогда не кончится». Трезвая оценка и исследование наихудших страхов также устраняют заблуж­дения пациента (о психических расстройствах и расстройствах здо­ровья, о «нормальном» поведении) и позволяют уменьшить его стра­дания.

4. Использование воображения. Польза воображения подтверж­дается наблюдением, что 90% пациентов с синдромом тревожно­сти сообщают о визуальных образах в первую очередь или наряду со своим страхом. Действительно, некоторые пациенты описыва­ют себя скорее «фантазерами», чем «мыслителями», и гораздо рань­ше обнаруживают у себя визуальные фантазии, чем автоматические мысли. Спонтанные художественные образы дают богатый мате­риал о системе конструктов пациента; вызванные в релаксации и тренировке навыков фантазии затем используются при переструк­турировании в сноподобном состоянии.

Выявляя детали грез, терапевт и пациент начинают исследовать понимание последним обрисованной (воображением) ситуации и его реакции в ней. Если данный образ относится к предстоящему событию и когнитивные искажения направлены на избегание ког­нитивных аффектов, такие искажения могут быть скорректиро­ваны.

6. Методика прекращения. Подобно остановке травматических мыслей, образы и воспоминания о травмирующих событиях могут быть разрушены при громкой команде «прекратить!». Неприятная фантазия может смениться ее разрушением и появлением ранее ре­прессированного приятного образа.

7. Методика повторения. Иногда успешно возобновленные фан­тазии становятся более упорядоченными и реалистичными по содержанию, а их продукты изменяются от маловероятных к более вероятным. В других случаях уровень тревожности закономерно снижается или тревожность даже исчезает при успешном возобов­лении образа, хотя содержание последнего не изменяется.

8. Использование метафоры. Яркий метафорический образ мо­жет указать альтернативное или конструктивное и творческое ви­дение ситуации или способ поведения.

9. Модифицирующее воображение. Селективное восприятие пп сверхтревожности ведет к асимметричности: опасность преувели­чивается, а позитивные стороны действительности из поля зрения выпадают. Обсуждение образа ситуации в его целостности допол­няет в нем недостающие элементы и позволяет пациенту отличить реальное от надуманного. Хорошей процедурой для этих целей слу­жит модифицирующее воображение: постепенно изменяя образ от негативного к нейтральному или позитивному, пациент убеждает­ся в своей возрастающей способности контролировать самосозна­ние и представлять свое поведение более адаптированным, чем в настоящее время. Позитивное воображение использует опору на ре­лаксирующий образ: он снимает напряжение и может применяться в качестве замены негативного образа.

10.Целенаправленное повторение включает проигрывание жела­емого поведения, многократное опробование различных позитив­ных самоинструкций на практике, что ведет к усилению самоэффек­тивности.

11.Конструктивное воображение, или десензитизация. Пациен­ту предлагается ранжировать «ступеньками» ожидаемое событие. Благодаря разыгрыванию в воображении и шкалированию прогноз лишается своей глобальности, оценки становятся более градуаль­ными, а негативные эмоции - более доступными самоконтролю и управляемыми.