Цилиоспинальный рефлекс

Мидриаз, возникающий при болях в облас­ти шеи, развивается в результате подавления функции ядра Якубовича—Эдингера—Вестфа­ля. Известен этот рефлекс как цилиоспиналь­ный рефлекс. Рефлекторный путь, объясняю­щий это явление, изучен Кегг [302].

Афферентные импульсы передаются в спин­ной мозг. Постсинаптические связи располага­ются в дорзальном роге. Проходят они, глав­ным образом, контрлатерально в наиболее по­верхностном слое бокового столба. От этого уровня они поднимаются к стволу мозга и до­стигают ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля с двух сторон. По своему ходу эти волокна взаимодействуют и с другими структурами на уровне зрительного бугра или гипоталамуса.

В последнее время появились свидетельства того, что этот рефлекс может быть вызван не только возбуждением симпатических волокон, но и торможением парасимпатической системы.

4.5.9. Нарушение зрачкового
рефлекса в зависимости
от уровня поражения

Сложный путь нервных волокон автономной нервной системы (парасимпатических и сим­патических) в полости черепа, глазнице и их

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГААЗ

связь с различными черепно-мозговыми нерва­ми, предопределяет развитие сложных сочета­ний патологических изменений не только вегета­тивной иннервации, но также чувствительной и

двигательной. Сочетание таких признаков скла-дывется в синдромные поражения. Наиболее рационально рассматривать их особенности в зависимости от уровня поражения (рис. 4.5.14).

XVII

Рис. 4.5.14. Особенности клинического проявления различных видов офтальмоплегии в зависимости от уровня поражения вегетативной нервной системы (по Reeh et al., 1981)

I — поражение афферентов зрительного нерва — нарушение зрачкового рефлекса при освещении глаза; II — поражение пере­крещенных волокон зрительного перекреста — нарушение зрач­кового рефлекса с двух сторон; III — зрительный тракт — гомо-нимная гемианопсия, сопровождающаяся нарушением зрачково­го рефлекса противоположного глаза (симптом Бэра (Вепг)) (а) или гемиакинезия зрачка (симптом Вернике (Wernicke)) (б); IV — верхние ручки — гемиакинезия зрачка; V — ядра претек-тальной области — зрачок Арджилля—Робертсона, реагирующе­го на приближение цели, но не реагирующего на свет; VI — ядра задней спайки — симптомы, анологичные поражению ядер пре-тектальной области или альтернирующая анизокория; VII — кор-тикотектальный тракт — надъядерный паралич конвергенции и аккомодации; VIII — поражение моста — миоз; IX — ядра Якубо­вича—Эдингера—Вестфаля— внутренняя офтальмоплегия (на­рушение аккомодации и реакции на свет) или овальные зрач­ки; X — сдавливание дорзомедиальных волокон глазодвигатель­ного нерва — внутренняя и наружная офтальмоплегия; XI — ка-удальное смещение ствола мозга, смещающее глазодвигатель­ный нерв в направлении верхней мозжечковой артерии — полная

офтальмоплегия; XII — аневризма задней соединительной арте­рии— болезненная офтальмоплегия; XIII — аневризма или спазм внутрипещеристой части сонной артерии — болезненная полная офтальмоплегия; XIV — синдром верхней глазничной щели — па­ралич симпатической и парасимпатической иннервации и раз-дажением ветвей глазного нерва и болью; XV — преганглионар-ные ветви ресничного ганлия — внутренняя офтальмоплегия; XVI — ресничные постганглионарные волокна — секторный пара­лич и/или тонический зрачок; XVII — фармакологическая блока­да нейромышечных соединений (/ — кортикотектальный тракт; 2 — задняя спайка; 3 — верхние бугорки; 4 — претектальная об­ласть; 5 — наружное коленчатое тело; б — верхние ручки; 7 — ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля; 8— зрительный тракт; 9— глазодвигательный нерв; 10— верхняя мозжечковая арте­рия; //—задняя артерия мозга; 12—базилярная артерия; 13— задняя соединительная артерия; 14 — нижние ветви; 15 — ветвь к нижней косой мышце; 16 — ресничный ганглий; 17 — диафраг­ма турецкого седла; 18 — внутренняя сонная артерия; 19 — средняя артерия мозга; 20 — передняя артерия мозга; 21 — зри­тельный нерв)

Вегетативная (автономная) иннервация глаза

Парасимпатическая система.

Сетчатка и зрительный нерв. При пора­жении зрительного нерва и сетчатки (неврит, амблиопия) определяется амавротическая не­подвижность зрачка. Зрачок слепой стороны слегка шире, чем другой. Отсутствует прямая и сохраняется непрямая реакция на свет. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсут­ствует непрямая реакция на свет. Конверген­ция сохранена на обоих глазах.

В тех случаях, когда на одном глазу разви­вается папиллит или ретробульбарный неврит, нарушение реакции зрачка на освещение яв­ляется одним из наиболее важных признаков заболевания, даже при нормальной остроте зрения.

Зрительный перекрест. При поражении зрительного перекреста отмечается наличие гемианоптической неподвижности зрачков при наличии битемпоральной гемианопсии. При ос­вещении носовых половин сетчаток выявляется двустороннее отсутствие прямой и непрямой реакции. При освещении височных половин сетчаток — живая прямая и непрямая реакция. Конвергенция сохранена.

Зрительный тракт. При поражении право­го зрительного тракта у больных развивается гемианопическая левосторонняя неподвижность зрачков на свет при гомонимной левосторонней гемианопсии. Отсуствует прямая и непрямая реакция на свет при освещении слева. При этом сохраняется прямая и непрямая реакция при освещении справа.

Поражение зрительного тракта кпереди вер­хнего соединительного плеча приводит к разви­тию гемианоптического зрачка Вернике. По­вреждение зрительного тракта при выходе из верхнего соединительного плеча сопровождает­ся только гемианопсией.

Внутренняя капсула, или зрительная лу­чистость. При правостороннем поражении у больных обнаруживается гомонимная левосто­ронняя гемианопсия без гемианоптической не­подвижности зрачков.

Ядро сфинктера. При повреждении ядра сфинктера справа развивается абсолютная неподвижность зрачка. Наряду с отсутствием прямой и непрямой реакций на свет, отмечает­ся нарушение конвегренции справа. На левом глазу рефлексы сохранены.

Корковопокрышечный путь. Повреждение коры мозга и промежуточного мозга приводит к нарушению зрачкового рефлекса и аккомода­ции. При этом может развиться как возбужде­ние, так и торможение любой из этих функций.

Претектальная область. Специфическое нарушение зрачкового рефлекса при сифилисе описано Арджиллем—Робертсоном. При этом зрачок плохо реагирует на освещение глаза, но хорошо сохранена конвергенция и аккомода­ция. Зрачок обычно сужен и плохо расширя­ется при атропинизации. Наличие миоза связы-

вают с разрушением кортикоспинальных воло­кон, которые ингибируют деятельность ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля. В результате этого повышается суживающий зрачок тонус. При этом синдроме обнаруживается и атрофия стромы радужной оболочки.

Синдром Арджилля—Робертсона также раз­вивается при опухолевых (пинеалома), сифили­тических и других поражениях претектальной области [344]. Аккомодация сохранена по той причине, что надъядерные волокна, обслужива­ющие эту функцию, не представлены в претек­тальной области.

Чаще синдром Арджилля—Робертсона ха­рактеризуется нарушением зрачкового рефлек­са на обоих глазах. В случаях одностороннего поражения полагают, что дефект волокон лока­лизуется вне претектальной области, а именно в пучке волокон, уже направляющихся к ядру Якубовича—Эдингера—Вестфаля [548].

Средний мозг. Повреждения среднего мозга характеризуются расширением зрачка. Подоб­ные нарушения могут возникнуть при повреж­дении ядра глазодвигательного нерва или нерв­ных волокон нерва в месте выхода его на осно­вании мозга. При этом зрачок плохо реаги­рует на свет. Выявляются различные дефекты подвижности глаза и птоз. Центростремитель­ные дефекты зрачка возникают тогда, когда пупилломоторные тракты поражены на отрезке между зрительным трактом и ядром Якубови­ча—Эдингера—Вестфаля. При этом наиболь­шее практическое значение имеют три синдро­ма. Это синдром Арджилля—Робертсона, синд­ром Паринауда и «претектальные центростре­мительные дефекты зрачка».

Синдром Арджилля—Робертсона возникает у части больных тритичным сифилисом. У них зрачки значительно, но неодинаково, сужены и не реагируют на свет. Нередко развивается атрофия радужной оболочки. Необходимо от­метить, что синдром Арджилля—Робертсона описан также при диабете, хроническом алкого­лизме, энцефалите и некоторых других дегене­ративных заболеваниях.

При синдроме Паринауда зрачки слабо реа­гируют на освещение. При этом обнаружи­вается также паралич взгляда кверху, нис­тагм, наличие приподнятого века. Наиболее частой причиной синдрома является возникно­вение опухоли шишковидной железы, рассеян­ный склероз и гидроцефалия.

Массивные патологические процессы (опу­холи), приводящие к сдавлению среднего мозга, могут вызвать паралич мидриаза и конверген­ции. Незначительные повреждения, вовлекаю­щие глазодвигательные волокна в пределах среднего мозга, приводят к развитию эктопи­ческого зрачка (corectopia).

Ресничный ганглий. Воспалительные забо­левания или травма ресничного ганглия иногда сопровождаются временным или постоянным

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

параличом аккомодации, односторонним нару­шением зрачкового рефлекса (тонический зра­чок). Предполагают, что тонический зрачок, также известный как синдром Ади, складывает­ся из патологической реакции зрачка, наиболее важным компонентом которого является мио-тоническое состояние аккомодации. Зрачок по­раженной стороны реагирует на раздражитель медленнее, чем зрачок противоположной сто­роны, и расширяется более медленно. Пора­женный зрачок обычно не реагирует на прямое и непрямое освещение. Сухожильный рефлекс отсутствует, но не обнаруживается нарушение двигательных функций и чувствительности.

Синдром чаще односторонний, но нередко становится двухсторонним. При этом зрачок плохо сужается при освещении. В щелевой лампе можно выявить сегментный паралич ра­дужки и сегментный паралич ресничной мыш­цы, что связано с наличием асимметричной ре-иннервации [125, 275].

Синдром Ади описан при опоясывающем герпетическом лишае, ветряной оспе, височном артериите, сифилисе, травме глазницы. Двух­сторонние тонические зрачки описаны при диа­бете, хроническом алкоголизме, амилоидозе.

Повреждение глазодвигательного нерва. Развивается нарушение зрачкового рефлекса в результате повреждения эфферентной парасим-патичекой иннервации сфинктера. Сопровож­даются эти изменения параличом глазодвига­тельных нервов (см. Внутричерепные нервы). Поражение зрачковой реакции при параличе глазодвигательного нерва почти всегда сопро­вождается птозом и ограничением подвижности глаза. Расширение зрачка может быть един­ственным признаком паралича нерва при ба-зальном менингите.